病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用分析

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1、病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用分析杨明君马晓伟（青州市人民医院262500）【屮图分类号1R197.323【文献标识码】B【文章编号］1672-5085（2013）26-0393-02【摘要】病案信息质量管理是医院管理工作特别是在提高医院医疗质量和持续改进屮有非常重要的作用，也是我国先当今对医院、医师以及患者Z间进行检查的有效证据。本文通过病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用进行分析，來说明病案信息质量管理不以人们的意识而客观存在的。【关键词】病案信息质量管理医疗质量持续改进一

2、、前言病案信息作为医院和病者Z间的医疗文书，它的功能己经发生了很大的变化，一方面它不仅是医疗资料数据，更重要的是它可以向医疗保险机构合理回收应得的资金的有效凭证，更重要的是它可以让患者对医院服务质量的监督，规范医院的医疗质量和水平。二、质量在医疗质量屮的作用（一）病案的首页是病案屮信息最丰富的部分，它不仅仅含有患者的信息，而且含有相关的治疗医师和医院的相关信息，如果医生是一位道德品质良好,医疗质量优秀的医师，那么患者的病情就会在他的精心治疗下得到康复；如果医师是一位什么都不懂，在治疗上没有康复还有加重的可能性，我们

3、就可以拿着这个病案，向医院的领导或者相关的监督单位进行举报。（二）从病案的书写过程屮可以看出患者的病情。医疗行业是一个高尚而且带有极大风险的行业，如何在有效地情形下让医师认真的执行他们的医疗职责，又能让患者的病情得到康复，这就必须借助制度来规范医师的医疗行为，只有通过对病例的书写规范和病例书上的病情内容与患者的病情相符过程來了解患者的病情，來诊断病情是否准确，治疗方法是否合理，是用什么样的药物等相关的医疗信息。（三）从辅助检查的报告中来了解患者病情的状态，从而掌握辅助科室的管理质量和技术水平。比如说在对人体进行洗胃

4、的过程中，相关的洗胃科室人员就要对患者的洗胃情况进行记录和书写报告，这样才能让主治医师进行相关的治疗。所以说，辅助检查报告从不同的角度和方位直接或者间接的医院的管理质量。三、病案书写的规范化和依法管理是衡量医院和医师以及病者病情的标示我国《关于民事诉讼证据的若干规定》中就有“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定。这就说明，对于医疗机构而言，所涉及的医疗损害赔偿诉讼中，如果要证明自己的医疗过程中没有过错，那么就要拿出相关的医疗证据和相关的医疗材料来证明这一切。因此，能

5、不能严格的按照国家规定的标准进行严格病例管理，就成为了检查医院和医师是否依法治疗的一个重要方面，同时也是医院或者医师举证的积淀。1加强运行病例的监控，维护患者的权益在医疗的过程中，医院或者相关的医师如何掌控自己的医疗行为是否合法，是否存在着对患者的侵害行为，只要通过病历进行有效地监控。比如说及时的掌握病历的形成过程中医疗手段、文字记录等是否准确；了解掌握之情同意书的签署情况，特别是一些重大病情在对药物和治疗过程中的治疗，这些都是医方的有效证据。2大力加强终末治疗的病历管理，注意对患者的隐私权进行保护在过去我国医院不

6、把病案科作为重要的科室进行管理，但是随着“举证责任倒置”情况的出现，医院不得不把病案科当作一个重点来抓，这种变化也是由于它的自身因素决定的。病历的冋收决定着病案的安全与否，它不仅涉及个人的隐私权，而且还影响到到医院或者医师举证不能的隐患。病案是医疗机构内部管理效益的重要标志，能否按照病历严格的把关，是检查医疗质量管理与持续改进的一项重要指标。在病案管理的规范化、制度化都直接的反映了医院对于相关的医疗规定的执行情况。三、病案首页信息对医疗质量的评估与持续改进的调整作用今天，大都多数的医疗机构都实行了信息化得管理，病历

7、数据已经成为了人们对事物的评价目标。然而，只要真正的做到医师对患者病情负责任是医师和患者之间最追求的目标。只要真正的做到在关键时刻能将正确的数据在需要时间内交个信息工作者，我们才能形成一个良好的统计系统。四、结语质量管理在医疗质量管理与持续改进中是非常重要的信息资源，是最原始、最直接、最具体和详细的医疗信息载体，为医学界提供了相关的数据和信息，也是对医师工作的真实反映。病案以自己的真实信息和数据来反映医院管理在医疗质量监控与持续改进中的重要作用，它希望更多地人去关注、利用和开发，让它为中华民族医疗事业的发展光大中显

8、示她应有的风采。参考文献⑴李玉明,张瑞军，韩晨光,田灌明•以患者安全为目标的医疗质量持续改进实践探讨卩］・中国医院管理.2010(05)・⑵袁庆华,宁彩霞•病案信息利用度与病案质量管理卩］・现代中西医结合杂志.2006(07).［3］徐锐锋•浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用［J］•中国病案.2006(07).