医疗质量管理与持续改进

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1、附件一主要专业部门医疗质量管理与持续改进（295分）（三级医院）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2分1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历无诊

2、疗计划或无执行患者评估制度扣0.5分（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分.（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。2分3、抽查患者的诊疗（手术）方案是否落实三级医师责任制及了解病房的护理管理情况无落实三级医师责任制扣1分。

3、护理管理扣分见附件二。（4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。5分4、抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止无开展用药不良反应监测扣2分（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成

4、功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分。发现漏报1例医院感染病例扣1分（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作1分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分（7）开展重点病种质量监控管理5分7、检查重点六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁

5、路移植术的质量控制管理无开展重点病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分24（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历，查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1份病历无诊疗计划或无进

6、行患者评估制度扣0.5分（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。2分2、查阅有关资料及抽查10份住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。②重大手术报告、审批制度缺①②中之一扣0.5分（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术

7、前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5分3、抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断相符率＞90％。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（4）麻醉工

8、作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检查，按《广东省病历书写规范》要求重点检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，甲级病历≥90％