三级质量管理在护理电子病历质量管理中的应用

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1、三级质量管理在护理电子病历质量管理中的应用张彬郑立（通讯作者）林美华（汕头大学医学院附属肿瘤医院515031）【摘要】目的探讨三级质量管理在护理电子病历质量管理中的应用效果。方法按随机数字方法在放疗区抽查护理电子病历各110份，分别为常规质量管理病历与三级质量管理期间的病历资料。常规质量管理法为护士长每天抽出一定时间对危重及出院患者病历进行查阅，实施病历质量管理；三级质量控制系统管理法从预警的提醒、实时监控与客观评价三方面实现“护理部一病历质控委员一病区质控员和护士长”的纵向管理模式进行管理，比较两种管理方法。结果三级质理管理控

2、制系统管理后护理电子病历缺陷率为4.3%（52项），常规质量管理为22.15%（268项），两种管理方法护理电子病历缺陷率比较，PC0.001，差异A有统计学意义。结论实施护理电子病历三级质量控制系统管理可减少护理病历记录缺陷和提高护理病历书写质量。【关键词】信息化管理护理电子病历三级质量控制【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0058-02护理电子病历是住院病人医疗文书的一个重要组成部分，它不仅是医疗护理活动实践的记载，而且也是评价护理工作质量的重要依据［1］。我院自20

3、09年10月全面实施护理电子病历，极大地提高了工作效率，同时按照卫生部频发的《病历书写基木规范》和专科医院疾病护理质量标准，建立与完善护理电子病历质量控制系统，实现了护理电子病历三级监控，使护理文书书写标准化，并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高，取得较好的效果，现将方法以及结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料将病历号进行排序，按随机数字法抽取本院放疗区2011年2月〜3月常规质量管理组及2012年2月〜3月三级质量控制管理组，出院护理电子病历各110份。对每份护理电子病历的护理首贞，体温单、护理记录单全部内容进行核查

4、，对存在缺陷进行记录。1.2方法1.2.1管理方法①常规质量管理法：本院自2009年起实行护理电子病历，质量管理由护士长每天在上班时抽出一定时间进行检查，主要查阅危重患者和出院患者病历，每周科会上护士长指出本周存在的主要问题，并提出整改措施。②三级质量控制管理法：一级质控管理员是通过各病区的质控员和护士长，每周对运行的病历进行现场质控，临床询问了解病情，查看病历记录的真实性、准确性与及吋性，以及治疗护理的有效性；二级质控管理是通过书写质控委员、总质控员每月抽査运行病历，及吋反馈存在问题与整改；三级质控管理员是通过护理部不定期的实

5、时查询全院的运行病历质量，以及每月抽查终末病历质量，定期组织病历书写质量讲评，以提高护理书写质量。1.2.2质量检査内容重点放在运行病历，尤其是对新入院、危重患者特殊用药，以及有创检查等病历。检查内容主要包括有无错别字；记录与病情是否一致；是否体现出连续性；护理措施落实与执行医嘱后记录是否完整等内容。1.3评价指标比较常规质量管理法和三级质量控制管理法电子护理病历书写缺陷情况。评价方法根据卫生部频发《病历书写基本规范》和专科医院疾病护理质量标准要求内容进行评价。1.4统计学方法数据应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，两种

6、管理方法护理电子病历书写缺陷情况比较，采用X2检验。2结果常规质量管理法和三级质量控制管理法护理电子病历书写缺陷情况比较表1。由表1可见，三级质量控制管理法护理电子病历书写缺陷情况明显低于常规质量管理法两组比较，差异具有统计学意义，其中1210项中，常规质量管理组缺陷268项，占22.15%,三级质量控制管理组缺陷52项，占4.3%，两组比较，P<0.001差异具有统计学意义。见表1。表1两种管理方法病历书写规范缺陷情况比较n(%)缺陷分母※1210=110×ll3讨论3.1电子护理病历应用三级质量控制系统管理的效果

7、分析本研究发生，通过对电子护理病历进行三级质量控制管理，病历缺陷明显减少，病历质量书写规范明显提高。分析发现，出现缺陷的前三位分别是：出院指导无针对性；记录缺乏连续性；医嘱确认与复核为同一人。出院指导无针对性主要是出院指导使用的电子模板内容简单，种类单一，书写吋简单复制所致，可通过建立内容详实，健全与本科疾病相关的出院指导模板来解决；导致护理记录缺乏连贯性主要为上一班所交接的观察内容在下一班未进行连续性记录，故加强交接班和检査频次是减少或杜绝此类缺陷的最佳方法；医护在观察和记录吋限上的不一致及医护沟通不到位是护理记录与医疗记录矛

8、盾主因所在，因此加强医护沟通和病情的及吋观察，对保持医护记录一致性至关重要。在电子护理病历三级质量控制管理过程中，挑选两名责任主管护师协助护士长每天检查电子病历的质量，一方面可对病历随时的抽查，发现问题在科内及吋修改，把好护理病历记录过程质量关；另一方面，责任主