VTE的预防和治疗

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1、VTE的预防和治疗——相关指南解读重症医学科王旭东完美手术，悲剧收场！内容提要概念理解VTE的流行病学情况医院内患者VTE风险和出血风险评估医院内患者VTE预防的路径及策略医院内VTE预防措施DVT临床表现DVT诊断DVT治疗建立医院内VTE综合预防体系的必要性VTE的防治和管理概念理解静脉血栓栓塞症（VenousThromboEmbolism,VTE）是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：深静脉血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：约占VTE的2/3，

2、指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：约占VTE的1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休克甚至死亡。参考文献《中国血栓之窗》专家论坛：VTE的流行病学与危险因素PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常见类型，引起

3、PTE的血栓主要来源于DVT。DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。血栓后综合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。VTE的流行病学情况普通人群中VTE的发病率为1~3/1000。美国VTE的发生例数＞90万∕年，其中有29.64万例死亡，23.60万例PTE和37.64万例症状性DVT。PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于

4、缺血性心脏病及脑卒中。欧盟6个主要国家VTE的发生例数＞100万∕年，其中有37.0万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例症状性DVT。国内流行病学研究资料显示:脑卒中住院患者DVT发生率21.7%；ICU患者DVT发生率15.12%；关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%；股骨干骨折术后DVT发生率30.6%；髋部骨折术后DVT发生率15.7%。VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；发病率高、死亡率高、漏诊率高。早期预

5、防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardio

6、logy1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT医院内患者VTE风险和出血风险评估DVT发生的三要素血液瘀滞，流速减慢；高凝状态；血管壁受损。血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。对每位入院患者应

7、进行VTE风险评估发生VTE危险因素包括：患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体重指数(BMI)＞30kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；外科因素：手术、创伤等；内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增多综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议———中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会（2012）ICU患者发生VTE的危险因素

8、：原发性危险因素：遗传变异引起，V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素：后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等。可单独存在，亦可同时存在、协同作用。增加患者