VTE-诊断治疗及预防.ppt

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1、静脉血栓栓塞症诊断治疗及预防名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞流行病学特点高发病率高病死率“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率后果严重——及时准确诊断规范治疗至关重要静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）血管内皮损伤病理与病理生理

2、PTE的栓子来源下腔静脉径路86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%多径路8%±临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状—非特异性，务需提高警惕呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥（11%-20%）可为首发症状。

3、急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等症状体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征DVT是PTE的提示标志(marker)1/2到2/3的DVT无症状水肿——双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT患者物理检查正常DVT的

4、症状与体征PTE的临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析肺栓塞的SⅠQⅢTⅢ征急

5、性PTE患者的心电图RBBB胸前导联T波倒置血浆D-二聚体定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物临床评价：对诊断DVT和PE非常敏感但不特异浓度升高不能区别血栓来源诊断价值取决于所用检测方法D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值不考虑AVTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>D-Dimer的排除诊断价值DD在临床应用中的注意事项DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病…DD检测方法的选择：原则：选

6、择敏感性高、阴性预计值高的试验方法急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张螺旋C

7、T、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTVMRI核素静脉造影影像学诊断策略下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为急诊首选的肺部

8、影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或UCG能准