手足口病诊断治疗及预防ppt课件

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手足口病诊断治疗及预防1 人类肠道病毒（HEV）属小RNA病毒科包括柯萨奇病毒（C0X）ECHO病毒肠道病毒EV７１　等能引起手足口病的病毒肠道病毒EV68～71（RNA)COX病毒A组16、4、5、7、9、10（RNA)COX病毒B组2、5、13（RNA)ECHO13（DNA）引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA162 手足口病的流行态势3 EV71（enterovirus71）分子生物学特征1969年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出EV7120面体、20~30nm、单股正链RNA，约7411bp,不耐强碱,56℃以上可灭活,紫外线可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性没有脂质、胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无杀灭作用4 手足口病的流行概况肠道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原，呈季节性流行、全年散发病07-08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡5 6－7月05～08年全国手足口病报告病例周分布1998年台湾病例发病时间分布1969年发现EV71以来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我国台湾等国家和地区先后发生过该病的流行6 09年国内手足口病疫情介绍部分省份手足口病疫情汇总表（截至09年8月部分资料缺失，仅供内部参考）7 09年疫情分析问题（1）.患病总例数、重症病例数、死亡人数高于08年问题（2）.散居发病为主（局部暴发流行、广西苹果县、山西长治县）问题（3）.个别省份患病数和重症病例及死亡人数明显高于其他省份问题（4）.发病年龄5岁以下为主问题（5）.发病高峰季节仍在4-7月（死亡病例大多在高峰季节起始时间段）问题（6）.病原学检查以EV71和CoXA16为主，但死亡病例以EV71感染者居多8 2010年面临的严峻形势截至2010年4月15日发病数22.5万，比去年—上升34.3%重症—2529例，比去年—上升68.4%死亡数—132例，比去年—上升106%实验室诊断—4846例，EV71—2480例占50.9%9 2010年流行特点早时间早广范围广急起病急多病例数、重症数死亡数多10 2010年湖北省的发病数在全国排名第七2010年武汉市和随州市发病数居全省前茅卫生部表示手足口病已进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻11 流行病学特点12 传染源传染源：患者、隐性感染者流行期间，患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃处病毒溢出病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒13 易感人群人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高每隔2～3年可流行一次14 传播途径消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一15 潜在的流行原因卫生条件较差人口密度较大病毒潜在变异16 临床表现17 潜伏期多为2-10天，平均3-5天18 （一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹19 （二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病程进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性20 2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3．循环系统：面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降21 根据重症EV71感染病例表现分期第一期：手足口病期持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症高危人群可能向后期发展22 第二期：神经系统受累期持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症23 第三期：心肺功能衰竭期高血压—肺水肿出血─自主神经失调持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症高血糖＞11mmol/L神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約2～7天心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常24 第四期：恢复期心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后遗症自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎25 神经原性肺水肿临床表现早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊26 神经原性肺水肿临床表现晚期表现皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线：双肺大片浸润影此期病死率极高27 提醒注意急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为1～3岁28 29 30 二、实验室检查1.末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常或降低，重症白细胞可明显升高2.血生化检查轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高3.脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常4.病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高5.血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高6.血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒31 三、物理学检查1.胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著2.磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主3.脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4.心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变32 诊断标准（一）临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病33 （二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高34 临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现35 鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别36 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断37 （三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹38 （四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等39 （五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别40 六、小儿手足口病重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（低血压已删）（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖41 处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊42 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治43 治疗（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗44 治疗（二）重症病例。1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米45 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d46 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊（5）严密观察病情变化，密切监护治疗47 2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作治疗48 （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗治疗49 （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等（10）继发感染时给予抗生素治疗治疗50 3．恢复期治疗促进各脏器功能恢复功能康复治疗中西医结合治疗治疗51 中医治疗中成药及中草药辩证施治52 预防目前尚无预防疫苗，加上隐性感染及轻症病人多，儿童普遍易感，传染源难控制，传播途径多，因此加重了预防的难度53 (一)个人预防措施1.勤洗手，不喝生水，注意饮食卫生2.勤晒衣被3.居室常通风4.接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污物5.流行期间不带儿童到人群聚集公共场所6.儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触其他儿童，避免交叉感染54 (二)托幼机构及小学预防控制措施1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施55 （三）医疗机构的预防控制措施1.流行期间，预诊分诊，专辟诊室2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒3.非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒4.同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症患儿单独隔离5.患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用6.患儿的分泌物污染要进行消毒处理7.丙类传染病应立即上报56 重症及死亡病例介绍57 病例1女，6个月，因皮疹、发热3天，打惊、精神差1天,于2009年5月1日入院入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺部啰音，急诊入PICU予机械通气。插管时气管内往外冒粉红色泡沫痰，HR200次/分左右武汉大学中南医院58 2009年5月1日4PM插管后武汉大学中南医院59 2009年5月1日10：40PM插管后武汉大学中南医院60 2009年5月2日10AM插管后武汉大学中南医院61 2009年5月3日2PM插管后武汉大学中南医院62 2009年5月4日10AM插管后第五张胸片武汉大学中南医院63 2009年5月5日拔管后第一天武汉大学中南医院64 2009年5月6日拔管后第二天武汉大学中南医院65 病例2男，1岁1个月。因发热2天，体温38℃左右，伴手足口皮疹，渐出现精神萎靡，吐少量红色液（痰）入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍灰，手掌、足底、臀部散在几个斑丘疹，咽充血，可见疱疹肺部听诊可闻及干湿啰音入院后很快吐出大量红色液(痰)，辅助检查：胸片示两肺大片密度增高阴影，血WBC16.6×109/L，N68.6%，血糖27.52mmol/L武汉大学中南医院66 67 武汉大学中南医院68 武汉大学中南医院69 病例3女，2岁5个月。因发热、皮疹3天并逐渐出现精神差，易惊入院入院T:37.2℃，P:130次/分，R:25次/分，W:12kg神志清楚，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔内可见粟粒大小的疱疹咽可见疱疹颈软，肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触及，NS（—）武汉大学中南医院70 次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常。头颅MRI示:延髓感染性病变。两次胸片均示:两肺纹理增多、粗，无渗出性改变.血常规:WBC:12.43×109,N:70.5%.WBC:19.90×109,N:80.1%.生化常规:血糖:5.58mmol/l，未见异常。血糖:5.06mmol/l，未见异常。病原学检查:EV71阳性武汉大学中南医院71 头颅核磁共振显示延髓感染病灶。武汉大学中南医院72 病例4男，1岁，2009年6月5日早6时因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半天入院入院时T:37.5，p:126次/分,R:26次/分，BP:96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖,血糖:7.0mmol/l给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d）、甘露醇（5ml/kg/次）q6h、免疫球蛋白1g/kg治疗武汉大学中南医院73 晚9点半HR:160次/分，R:60次/分，BP:140/110mmHg，SPO2:98-85%，面色发绀，皮肤发花，反应差，肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（+）立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理晚10点半出现抽搐，四肢强直，头后仰,血糖测不出（太高），加用胰岛素1u静推,而后用胰岛素0.05u/kg/h维持武汉大学中南医院74 武汉大学中南医院75 武汉大学中南医院76 武汉大学中南医院77 病例6女，１岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽搐1次于2009年3月13日19时入院入院当天5时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，7小时后，患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院入院查体：体温39.5℃,心率124次/分,呼吸46次/分，体重9.5Kg，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（-），诊断：病毒性脑炎、肺炎入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，2小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸10-15次/分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救50分钟，无效死亡武汉大学中南医院78 尸检结果大体解剖：大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出口唇有暗红色疱疹，直径约0.5cm武汉大学中南医院79 脑：大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润.武汉大学中南医院80 肺：急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张武汉大学中南医院81 心脏：心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变高倍镜下:见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒,心内膜无增厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成武汉大学中南医院82 尸检中其他脏器：肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测阳性武汉大学中南医院83 病例7男，3岁，手、足皮疹2天，伴手足抽动半天到当地市医院就诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：1、手足口病？2、咽炎，予门诊对症处理患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少许啰音；心率90次/分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡咽、肛拭子检查：EV71核酸检测阳性武汉大学中南医院84 尸检结果大体解剖：脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红胰腺：未见出血、坏死胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物武汉大学中南医院85 镜下改变脑：脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润武汉大学中南医院86 肺：大部分肺泡壁增厚，间质纤维组织增生，血管轻度扩张、充血，伴有少量炎细胞浸润。肺泡腔内见较多均匀淡红染的浆液样物，未见红细胞，可见少量炎细胞浸润。未见结核及肿瘤病变。武汉大学中南医院87 心脏：心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心内膜及瓣膜未见赘生物。武汉大学中南医院88 *病例8患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热、咳嗽3天，双下肢活动障碍半天”于2009年5月21日5Am入院患儿于5天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近3天出现发热，最高体温39.8℃，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体不详）5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为“格林-巴利综合症”予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量5g）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院病程中有腹泻1天，排黄色水渣便，次数不详。病史中无“手足口病”患者接触史武汉大学中南医院89 查体T37.2℃P127次/分R40次/分,BP149/101mmHg，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红（++），无疱疹及溃疡双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征可疑，胸第4椎体平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）武汉大学中南医院90 辅助检查血常规：WBC20.3*109/LN81%Hb109g/LPLT451*109/LMBS：14.8mmol/L(1pm11.9mmol/L,3pm7.5mmol/L,4.30pm4.9mmol/L,6.30pm4.9mmol/L）血气分析：PH7.42PCO225.3mmHgPO2100mmHgHCO316.6mmol/LBE-13CRP18.9mg/L，ESR50mm/h,CK345U/LCK-MB26U/LLD295U/L,肝肾功电解质基本正常；心电图：窦性心律。CSF：脑压不高，有核细胞数140*106/L，单个核0.7分叶核0.3，Glu7mmol/L，Pro505mg/L，Cl110mmol/L，涂片未找到细菌。武汉大学中南医院91 诊断：1、急性脊髓炎？格林-巴利综合症？2、支气管炎3、代谢性酸中毒4、应激性高血糖治疗:舒普深抗感染，甲强龙10mg/kg、纠酸、血管活性药物、丙球等治疗入院后7小时开始出现高热、呕血，8小时出现呼吸费力、无明显发绀，予气管插管、呼吸机辅助通气，拍胸片提示“肺炎双肺透亮度降低，考虑有肺水肿可能,并取肛、咽拭子送CDC,12小时出现昏迷，13小时血压测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏等武汉大学中南医院92 复查:WBC6.7*109/LHb101g/LPLT325*109/LMBS4.9mmol/LCK626U/LCK-MB37U/LLD509U/L心肌钙蛋白-I37ng/ml心电图（6.53pm）非阵发性室性心动过速，房室分离经抢救无效于入院后14小时死亡死后患儿肛拭子肠道病毒EV71核酸检测阳性武汉大学中南医院93 入院后7小时武汉大学中南医院94 病例10男，19月发热4天,皮疹3天,肢体抖动2天,呼吸困难半小时；查体:神志恍惚,烦躁，惊恐状,呼吸急促,面色灰暗,双手及膝关节以下皮肤冷,全身皮肤发花,手、臀部皮疹.鼻翼扇动,口唇紫绀,口吐泡沫,双肺密集中小水泡音,心率200次/分,心音低钝,腹胀,肝肋下4.0cm。初步诊断:手足口病并脑炎、神经源性肺水肿武汉大学中南医院95 96 武汉大学中南医院97 立即气管插管,气管插管内涌出大量粉红色泡沫痰机械通气,PEEP14cmH2O并予综合治疗武汉大学中南医院98 99 100 武汉大学中南医院101 病情进行性加重,出现多脏器功能衰竭,累及中枢、呼吸、循环、肾脏、内分泌代谢、消化等多脏器系统,予综合治疗及血液净化治疗,抢救76小时无效死亡武汉大学中南医院102 103 病例12男，14月发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢温暖初步诊断：手足口病并脑炎武汉大学中南医院104 入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变立即气管插管,机械通气PEEP12cmH2O综合治疗机械通气83小时顺利脱机,12天出院,无后遗症武汉大学中南医院105 106 四.重症及死亡病例分析问题（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难问题（2）死亡病例大多数在病程5天内问题（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，有部分重症病例临床最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现问题（4）重症及死亡病例临床表现均有发热107 问题（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐下降问题（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压引起增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3岁以下小儿尤要注意监测血压）问题（7）重症病例宜早上呼吸机问题（8）“丙种球蛋白”“激素（甲强）”是否仍然是抢救及治疗的首肯药物108 湖北省手足口病死亡病例分析2009年死亡1例分析2010年死亡6例分析1、一般情况、合并症、治疗时间2、存在的问题3、省手足口病专家救治组建议（1）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上的麻痹，进一步加强各级医务人员的培训。（2）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病人。建议在本病流行期间村卫生室对3岁以下发热患儿不留观治疗，应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊。（3）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生，做好留观和转诊工作。对手足口病患儿应及时登记上报，门诊务必写好病历，做好病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸片等；对重症或有重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊。（4）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿科硬件建设，提高医务人员的救治能力；中心医院应加强对重症病例的抢救培训，相关医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够正确使用呼吸机，提高救治水平。109 学术纷争仍在继续1.皮疹（疱疹）问题2.病原学诊断问题3.流行病学问题（散居/聚集性暴发）4.重症病例降压药使用问题5.降低颅内压的时机把握问题6.血管活性药使用问题7.卫生部手足口病诊疗指南适时修改问题110 手足口病防治工作任重而道远让我们共同努力！武汉大学中南医院111 谢谢！112