EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

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1、2014/10/15病例分析•患儿李××，男，2岁EBV相关噬血细胞性淋巴组织•发热30天，发现肝脾肿大15天，皮疹2天细胞增生症（HLH）•弛张高热，不伴关节痛，无寒战、咳喘、吐泻及盗汗等•抗感染治疗无效：拉氧头孢、头孢哌酮北京儿童医院血液肿瘤中心：张蕊舒巴坦、厄他培南、万古霉素、更昔洛韦、阿糖腺甘、利巴韦林•既往史家族史无特殊，否认结核接触史病历分析—入院查体病例分析—辅助检查•神清，精神反应弱•血常规•面色苍黄，全身皮肤可见密集粟粒样充血时间WBC(×10L％N％异淋％Hb(g/L)PLT(×109)性丘疹9)•双颈部及颌下淋巴结轻度肿大，约d3166817151232

2、801.5×1.5cm，d5~285.43~16.0254~7118.9~31.82~1385~100108~128•咽充血，双扁桃体II度肿大d3013.2870.918.9385121•腹膨隆，肝肋下8cm，脾肋下9cmd322.6976.216.36982•余查体（－）d371.0192811163病例分析—其它辅助检查病例分析—其它辅助检查•EBV：CAIgM(＋)，DNA3.04×104•生化：ALT88～291U/L,AST62~572U/L,•sCD25：19315pg/mlGGT63~121U/L,LDH439~3690U/L,ALB•NK活性：13.38％1

3、9~27g/L,TG2.91~5.84mmol/L•SF：577.9～31060ng/ml•凝血：FIB1.42~0.89g/L,PT,APTT延长•细胞因子(pg/ml)：IL-418.25,IL-10•骨髓：胸骨和髂后均可见到噬血现象23.36,TNF-a49.21•血培养:细菌、真菌3次均（－）•腹B超：肝肋下6cm，脾肋下10cm，双肾•寄生虫：杜氏利什曼原虫、疟原虫（－）肿大，多发腹部淋巴结肿大•胸CT：双肺背侧可见条絮状高密度灶12014/10/15BM噬血现象诊断•噬血细胞综合征–EBV相关–家族性？HLH－定义HLH－定义•发病机制–是一种免疫调节缺陷性疾病•

4、临床–NK/T细胞功能异常–严重的致死性的全身炎症反应–穿孔素依赖的细胞毒功能异常–多脏器损害•病理生理•发病原因–T细胞过度活化，分泌过量细胞因子–原发：伴有遗传学异常–巨噬细胞和其它免疫细胞激活–继发：感染、结缔组织病、肿瘤等–脏器损害原发HLH发生机制原发HLH发生机制22014/10/15DiseasesGenesProteinsyearsHLH的诊断指标（2004）:FHL-19q21–221999A:分子生物学诊断:PRF1,UNC13D,Munc18-2,STX11,RAB27a,SH2D1A,FHL-2PRF1PRF11999BIRC4FHL-3UNC13DM

5、unc13-42003B:符合以下8条中的至少5条:FHL-4STX11Syntaxin1120051.发热>38.5℃FHL-5STXBP2Munc18-220092.脾脏肿大Griscelli(GS2)RAB27ARab27a3.血细胞减少(至少两系以上)Hb<9g/dl(新生儿<10g/dl)，血小板<100×109/L,中性粒细胞<1×109/LChediak-Higashi(CHS)LYSTLYSTHermansky-Pudlak(HPSII)AP3B1AP3B14.高甘油三酯血症(>3mmol/L)和/或低纤维蛋白原血症(<1.5g/L)XLP1SH2D1ASAP

6、5.骨髓、淋巴结或肝脏组织中可见噬血现象XLP2BIRC4XIAP6.NK细胞活性降低ITK缺陷ITKITK20097.铁蛋白>500ng/mlCD27缺陷CD27CD2720128.sCD25(sIL-2R)升高MAGT1缺陷MAGT1MAGT12014诊断标准HLH的早期诊断–持续发热:IL-1，IL-6和TNF-α–血细胞减少:TNF-α，INF-γ，IL-1β，巨噬细胞吞噬•发热>5天–高甘油三酯血症:TNF-α抑制脂蛋白脂肪酶活性–低纤维蛋白原血症:活化的巨噬细胞促进纤溶酶原激活•血细胞减低（WBC，PLT）物的表达•肝酶升高–铁蛋白升高:由活化的巨噬细胞分泌–sC

7、D25升高:由激活的淋巴细胞产生–脾肿大、肝功异常和神经系统异常:淋巴细胞和组织细胞对脏器的浸润，高水平细胞因子的直接损害(IFN-γ，IL-6)鉴别诊断EBV感染•家族性HLH（FHL）•恶性肿瘤性疾病相关HLH•隐性感染（95％）–T/NK•上呼吸道感染•巨噬细胞活化综合征（MAS）•传染性单核细胞增多症–JRA–SLE•爆发性传单（XLP）•感染相关HLH•慢性活动性EBV感染–病毒:EBV，CMV，腺病毒，风疹病毒，流感病毒•噬血细胞综合征–支原体–细菌:结核，败血症•淋巴增殖性疾病–真菌:组织