哈医大二院-内科学-第六章pneumonia呼吸

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1、第六章Pneumonia一、Summary肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因子、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎发病率和病死率高,位居全国死因第五位发病率死亡率升高因素：社会人口老龄化;病原体变迁；医院获得性肺炎发病率增加；病原学诊断困难；细菌耐药性增加；部分人群贫困化加剧等有关。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。二、肺炎分类(一)按解剖分类1.大叶性(肺泡性)肺炎(lobarpneumonia)肺泡-肺泡间孔-肺叶2.小叶性(支气管性)肺炎(bronchopneumon

2、ia)支气管-肺泡3.间质性肺炎(interstitialpneumonia)间质(二)按病原体分类1、细菌性肺炎(bacterialpneumonia)非典型病原体2、病毒性肺炎(viraIpneumonia)例：SARS流感禽流感3^真菌性肺炎(fungalpneumonia)4.寄生虫所致肺炎(如立克次体、弓形虫等)(三)按发病场所和宿主状态分类1.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在社区环境中发生的感染性肺实质炎症，包括在社区感染尚在潜伏期而住院后发生的肺炎，排除院内感染而出院后发病的肺炎。2.医院获得性肺炎(hosp

3、italacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。3.护理院获得性肺炎4.免疫低下宿主肺炎(immunocompromisedhostpneumonia,ICHP)三、肺炎抗菌素治疗(antibiotictherapy)原则早期(4-8h)初始经验治疗(initialempiricaltreatment)应覆盖最可能的致病菌,48-72h后评估。同时尽早获得病原菌及药敏结杲进行靶向治疗(targetedtherapy)根据抗菌药物的药

4、效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点给药时间依赖和浓度依赖药物？应参考询证医学证据、指南(guideline)并结合本地区的流行病学和耐药情况(drugresistance)选择药物确定病原体1、痰(sputum)2、经纤支镜或人工气道吸引(endotrachealaspiration,ETA)3、防污染样本刷(protectedspecimenbrush,PSB)4、支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)5、经皮细针抽吸(lungaspiration,LA)6^血和胸腔积液培养(bloodandple

5、uraleffusionculture)7、免疫学及分子生物学病原菌分布规律细菌性肺炎最常见，占肺炎80-90%30年代肺炎球菌占细菌性肺炎40%近20年肺炎球菌比例下降，G-杆菌(GNB,gram-negativebaciIIi)比例不断增加，新病原菌逐年增加CAP非典型致病菌：肺炎球菌40%;G-杆菌20%;严重致病菌及耐药菌较少见HAP肺炎球菌30%：G-杆菌50%;金黄色葡萄球菌10%;真菌、病毒；少见病原菌出现；条件致病菌(conditionedpathogen)患病环境不同，选择抗生素也不同。青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头抱菌素、噬诺酮类

6、等；老年、有基础疾病CAP：第二、三代头抱菌素、噬诺酮类，或联合大环内酯类等；HAP：第二、三代头饱菌素、唾诺酮类、碳青霉烯类等。我国重症肺炎的标准①意识障碍②R>30次/分③Pa02<60nimHg,Pa02/Fi02<300,需行机械通气治疗；④BP<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大>50%；⑥少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰需要透析治疗。重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量、联合用药。CAP:常用大环内酯类联合第三代头范菌素，或联合广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用卩奎诺酮类联合氨基

7、糖葫类。HAP:唾诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的B-内酰胺类、广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。抗生素用药72h后症状无改善，如何评估？①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药②特殊病原体感染如结核菌(tuberclebacillus)>真菌、病毒③11!现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病误诊为肺炎⑤药物热(drug-associatedfever)四、肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumonia)PathogenG+球菌(coccus)荚