哈医大二院-内科学-消化性溃疡

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1、一位35岁的男患，1天前大量饮酒后出现上腹部疼痛、呕血、黑便，伴头晕、心慌等症状。入院时杳体：生命体征平稳，上腹部压痛阳性，余无著征。该患者除了急性出血糜烂性胃炎还可能是什么病呢？第五章消化性溃疡（pepticulcer）重点：1）定义2）病因和发病机制3）临床表现4）诊断及并发症5）治疗方法难点：平衡失调机制一、定义消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性炎症，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸一胃蛋白酶的消化作用有关而得名。粘膜缺损超过粘膜肌层。二、流行病学1、发病率—DU>GU;2、城市〉农村3、年龄--

2、DUvGU4、季节性三、病因和发病机制根本原因：胃十二指肠粘膜的防御一修复因素与侵袭因素之间失平衡。胃溃疡的发病主要是粘膜的防御一修复因素减弱造成的。十二指肠溃疡的发病主要是粘膜的侵袭因素增强造成的。①粘膜的防御、修复因素包括:粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。②粘膜侵袭因素包括:幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶、非笛体抗炎药、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟/饮食/病毒感染等。1、Hp导致消化性溃疡的机制①②③产生尿素酶，分解尿素产NH3,既保护自己,又损

3、伤上皮细胞；产生粘液酶，降解粘液，促进H+反弥散；产生毒素（VacA,CagA）,是Hp毒力的主要标志，加重上皮细胞的损伤,引起强烈的炎症反应④⑤⑥⑦脂多糖:使粘膜失去完整性；抗原模拟:损伤胃粘膜细胞引起高促胃液素血症引起高胃酸分泌“漏屋顶”学说:Ha一冃量白・活PH<4升川>42、非笛体类抗炎药GU多于DU；C0X-1：催化生理情况下前列腺素合成C0X-2：病理情况下促进炎症部位前列腺素的合成3、胃酸和胃蛋白酶4、其他：吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常四、病理好发部位：GU—-胃小弯（胃角，胃窦）；DU-—球前

4、壁多大体：数量：多为单发，偶有多发；大小：DU<1.0cmGU<2.5cm；深度：达到或超过粘膜肌层；形态：圆形或椭圆形/线形/不规则形镜下：分4层：炎性渗出-坏死组织-肉芽组织-瘢痕五、临床表现特点：慢性病程，反复发作"发作呈周期性，季节性；疼痛具有节律性•症状：疼痛；与进食的关系；规律变化；其他症状；•体征：活动期；缓解期胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）临床表现的不同点区别GUDU年龄40-50岁、男性多30岁左右、男性多疼痛的节律性不如DU明显,餐后0.5-1小时即痛，进食不缓解，进食一疼痛一缓解餐后延迟痛

5、（3—4小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛。疼痛一进食一缓解压痛点剑突与脐之中，偏左剑突与脐中间，偏右抗酸药疗效不明显明显，能止痛并发症出血、穿孔、癌变（2%—3%）出血、穿孔、幽门梗阻多△特殊类型溃疡1）无症状性溃疡——15%,出血、穿孔为首发2）老年人消化性溃疡——65岁以上，无症状或不典型，高位多，巨大溃疡多见，与胃癌鉴别。3）复合性溃疡一U+DU,无节律疼痛，幽门梗阻多。4）球后溃疡——夜间痛，易出血，易漏诊。5）幽门管溃疡——发生于幽门管，腹痛重，无节律，抗酸反应差，早期呕吐，发展快，易并发幽门梗阻

6、。6）巨大溃疡：直径大于2厘米六、辅助检杏1、内镜+活检活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）2、X-线顿餐检查直接征象一-龛影；间接征象一-局部压痛，胃大弯侧痉挛切迹，十二指肠球部激惹及变形3、幽门螺杆菌检测：非侵入性：1）"CJ4C■丿來索呼气试验；2）血清学试验侵入性：1）快速尿素酶试验；2）组织学检杏；3）粘膜涂片；4）微需氧培养；5）PCR4、胃液分析（胃酸）：1）GU（正常或降低）2）DU（高）3）促胃液素瘤：BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h,BAO/MAO>60%5、血清促胃液素测定与胃

7、酸呈反比，促胃液素瘤时两者同时升高。6、便潜血活动期+（>5ml）；如持续阳性，提示是否恶变。七、诊断及鉴别诊断诊断：病史+症状+内镜+X线鉴别诊断：①功能性消化不良；②慢性胆囊炎，胆石症；③促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：胰岛非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致；④恶性溃疡。良恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡临床症状中青年,病史长，疼痛有节律,与进食有关，食欲无影响，如无大出血或幽门梗阻等并发症，则无消瘦和贫血，全身情况良好40岁以上，病史短，疼痛无规律，与进食无关，食欲减退，呕叶物冇咖啡样残渣，出现

8、体力减退，消瘦贫血，晚期可有锁骨上淋巴结肿大。X线顿餐检查龛影突出于胃轮廓Z外,直径<2.5cm壁光滑，较深，呈椭圆形,周围粘膜柔软多表现为充盈缺损，直径>2.5cm,边缘不齐，周围粘膜僵硬，可出现粘膜皱叢中断现彖内镜检杳圆形或椭圆形，形状规则，底平滑，边缘光滑，充血水肿，无结节隆起，皱裟向溃疡集中，无中断，胃壁蠕动正常呈三角形或不规则形，底凸