“获益”还是“净获益”-从指南变迁看acs的抗凝治疗-吕树铮

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1、“获益”还是“净获益”-从指南变迁看ACS的抗凝治疗首都医科大学　北京安贞医院吕树铮教授ACS的发病机理PlaqueRupturePlateletAggregationOcclusiveThrombusMICK-MB&=MITroponinMicrovascularObstructionSimoonsML,etal.Lancet1999;353:II-26.2ACS治疗策略阻止疾病进展阻止心肌缺血发展恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:溶栓:链激酶、尿激酶、rtPA减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受

2、体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林,波立维减少心肌供养需求:Beta受体阻滞剂,硝酸甘油3ACS管理的实践多治疗靶点的选择Cox,ADP,GpIIb/IIIareceptorantagonists,PAR1,IIa,Xa多治疗药物的选择Antiplateletandanticoagulantagents保守和介入策略的选择Riskstratification,timing,whom,andwhen4抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白TissuefactorPlasmaclotti

3、ngcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformationalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagulationAT5ACS治疗方式和药物的选择An

4、tiplatelettherapy•Aspirin•Clopidogrel/ticlopidine•IVGPIIb/IIIainhibitorsRevascularizationtherapy•PCI•CABGAnticoagulanttherapy•Enoxaparin•Bivalirudin•Rivaroxaban•Fondaparinux•UFH6早期介入和保守治疗对预后的比较7早期介入和保守治疗对预后的比较8平衡抗栓治疗的获益和出血风险－ACS抗凝治疗强调临床净获益要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的对出血风险进行评估，识别缺血事件，出血

5、事件和基本的危险因素选择基于充分循證医学证据的抗凝药物GRACE试验:大出血预测因子的多变量分析ColletJP,MontalescotG,AgnelliGetal.2004单独使用LMWH9缺血事件的危险因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF<30%糖尿病多支血管病变支架长度>25mm病变血管<2.5mm不完全的血运重建动脉硬化病变部位>2个出血事件的危险因素既往有出血史反复发作的出血性溃疡颅内手术经尿道前列腺切除术需作广泛分离的手术基本危险因素老年人女性肥胖心力衰竭肾功能衰竭并存疾病平衡抗栓治疗的获益和出血风险—识别缺血

6、事件，出血事件和基本的危险因素102007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南112007年ACC/AHA和ESC新指南启示录指南更新的必要性指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择ESC和ACC/AHA指南的差异结论12ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展大量高质

7、量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价132007ESC和ACC/AHANSTEACS指南共同点(1)修订了MI的定义(肌钙蛋白水平增高被认为是“金标准”)两个指南均强调危险分层的多标记途径重视危险评估(GRACE,TIMI,PURSUIT)谨慎评估新的抗缺血治疗药物;对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义.BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e14

8、8-304.14特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者接受相同的治疗重视生活方式干预关注