从ACS的抗栓治疗看指南与临床实践的差距.doc

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1、从ACS的抗栓治疗看指南与临床实践的茅距急性冠脉综合征治疗指南及其依据多项研究显示，氯毗格雷可长期显著降低非ST段抬高和ST段抬高ACS患者心血管事件危险。ACS的治疗非常重要，治疗后的二级预防同样很重要，抗血小板治疗是最重要的二级预防方法之一。1991年就有大规模临床研究证实，阿司匹林可使ACS患者死亡危险降低48%。随着氯毗格雷在临床上使用不断增多，其疗效也被许多研究证实。CURE研究显示，接受氯毗格雷治疗的非ST段抬高ACS（NSTEACS）患者，0〜30天时无事件生存率显著高于安慰剂组[相对危险

2、（RR）为0.79],1年时该疗效仍保持。接受治疗的非ST段ACS患者不论采取何种治疗策略（药物治疗、PCI、旁路手术或血运重建），使用氯毗格雷者1年主要终点事件（死亡、MI或卒中）发生率显著降低。CLARITY研究中，ST段抬高心梗（STEMI）患者在溶栓基础上加用氯毗格雷，30天心血管事件、MI或再发缺血性事件导致紧急血运重建危险降低20%。我国的CCS-2研究也证实，加用氯卩比格雷即使不溶栓也可减低死亡危险。鉴于此，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南推荐:NSTEACS急性期和长

3、期抗血小板治疗时，如果患者无阿司匹林禁忌症,均应使用阿司匹林治疗，如有禁忌，使用氯毗格雷替代治疗（IA）。NSTEACS不论是否行PCI,均应立即使用氯毗格雷并维持至少1个月(IA)oNSTEACS或PCI后患者应使用氯毗格雷至12个月（IB）•如果计划行PCI,应使用GPIIb/ma抑制剂（IA）,如果存在高危因素，使用埃替非巴肽或替罗非班（IIA）O肝素对ACS的治疗也很重要，早在1996年就有荟萃分析显示，肝素加阿司匹林可进一步降低ACS患者死亡率，随后出现了许多低分子量肝素（LMWH）用于治疗A

4、CS的临床研究。FRAXIS研究显示，90天内LWMH和普通肝素（UFH）治疗ACS疗效相当，ESSENCE研究显示，与UFH相比,LMWH依诺肝素能进一步降低30天死亡、MI或复发心绞痛危险，1年随访结果证实依诺肝素优于UFHoACCP7指南指出，对于NSTEACS患者，建议在抗血小板治疗基础上短期应用UFH,根据体重调整肝素剂量。ACS患者急性期应用LWMH疗效优于UFH,应用LWMH时无需常规监测，已经使用LWMH者PCI时可继续应用。对于使用GPIIb/ffla抑制剂者，LWMH安全性优于UFH

5、。ACC/AHA2002年修订版指南建议，ACS患者出院后都应该长期应用阿司匹林、氯毗格雷、他汀类药物、B受体阻滞剂和ACEIo临床实践和指南间尚存较大差距从美国的CRUSADE研究（一项比较客观地反应临床实践的大规模注册研究）和我国的CPACS研究中可以看出，当前临床实践和指南尚存很大差距。CRUSADE研究显示，ACS患者在发病最初24小时内，阿司匹林使用率为96%,肝素为81%,氯毗格雷为56%。就氯毗格雷而言，接受PCI的ACS患者出院时97%继续使用氯毗格雷，而药物治疗者仅57%继续使用。大医

6、院的ACS患者出院时氯毗格雷用药率只有62%,小医院仅为38%O老年患者随年龄增高氯毗格雷使用减少。我国的CPACS研究共50家医院（1/2为三级甲等医院，1/2为二级甲等医院）参加，纳入近3000例患者。在三级医院中，住院时63%的患者接受了氯毗格雷治疗，出院后6个月，只有43%还在服用氯毗格雷。在二级医院中，住院时和出院6个月分别只有37%和21%的患者使用氯毗格雷。由此看来，氯毗格雷在临床中应用仍不足，与指南推荐仍有较大差距。遵循指南可有效改善临床转归CRUSADE研究证实对指南的依从性每增高10

7、%,死亡率降低10%（比值比为0.90）,表明遵循指南确实可有效改善患者临床转归（图1）。图1对指南依从性越高，患者临床转归越好欧洲心脏病学会的研究显示，随着指南贯彻的深入，患者院内死亡率逐年显著降低。STEM!患者如果接受ACE1、他汀类药物或阿司匹林加氯毗格雷等治疗，远期死亡率降低。AC0S注册研究显示，STEMI患者出院后使用氯毗格雷治疗，1年生存率显著高于未用氯毗格雷者。不论患者是否接受再灌注、溶栓或PCI治疗，使用阿司匹林加氯毗格雷双重抗血小板治疗者1年死亡率显著低于仅接受阿司匹林单药治疗者（

8、图2）o因此，遵照指南用药对患者冇明确益处。图2氯毗格雷加阿司匹林降低STEMI击院生存者1年死亡率目前在临床研究基础上制订了多项指南，而临床实践又与指南存在一定脱节。所以当前的任务是搭建科学研究和临床实践Z间的桥梁，使来白临床试验的指南真正转变为指导临床实践的动力，使临床医师更好地接受和遵循指南为患者服务。