acs伴消化道出血的抗栓治疗

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1、ACS伴消化道出血后的抗栓治疗近年来，随着人们对抗栓理念的逐步接受，急性冠脉综合征(ACS)患者经过阿司匹林、氯毗格雷、IIb/IIIa受体拮抗剂、低分子肝素等抗栓手段治疗后，死亡率及心肌梗死的发生率明显减少，但另一个问题随Z而来：出血机率增加，其屮，消化道岀血所占比率故高。合理停用抗血小板药物是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。应根据患者年龄、糖尿病病史、既往消化道出血(GTB)史以及冠脉病变程度、支架置入数量及部位等因素综合考虑，权衡出血与血栓形成的风险，调整抗血小板治疗方案。一项小规模研究发现，阿司兀林导致的消化道出血在经过内镜止血

2、和质子泵抑制剂(PPI)治疗24小时后继续使用阿司匹林组的总死亡率降低，但再出血危险稍增高，而停用阿司匹林组患者心脑血管事件明显增加。目前，处理血栓形成风险较高的GIB患者，在消化道出血停止后广2天内恢复氯毗格雷，广2周恢复阿司匹林。输血治疗目前，关于输血治疗在ACS合并消化道出血的多个研究屮存在才盾。ESC2007年的ACS指南中明确提出，对于轻至中度贫血(红细胞压积＞25%或血红蛋白〉8g/dl)的ACS患者，输血可增加30天死亡风险。如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积、血红蛋白低于上述水平，则应给予输血C内镜评估及治疗ACS合并GIB的患者，是否进行内镜检查需要根

3、据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。ACS合并消化道出血重在预防：①检测幽门螺旋杆菌(HP)：对于ACS有高危消化道出血危睑因素的患者应检测HP,HP是消化道出血的独立危险因素；②合理应用抗血小板药物：高危人群尽量避免联合抗血小板治疗，PCT时尽量选择裸支架，合并房颤的患者，需联合华法林治疗时，抗血小板药物调整至最低有效剂量；③保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂。一、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的发生率强化的抗血小板、抗凝治疗和早期血管重建可以改善急性冠状动脉综合征(ACS)患者的预后。而出血，特别是消化道出血(GIB)是ACS

4、患者常见的合并症。GRACE注册研究显示，ACS患者合并人出血的发生率为2.3%~4.8%,最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5%[2JO也有回顾性的研究表明，ACS患者合并严重GIB的发生率为3%[3]。二、急性冠状动脉综合征合并消化道出血对预后的影响ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3%,与未合并G1B的ACS患者相比具有显著差异（P<0.0001）［3］o但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。Lewis等［4］的研究显示，75%的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可

5、能增加死亡的风险。另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险來门出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。由于出血和缺血事件的危险因素大多相同，而ACS高危患者需要接受最积极的药物和介入治疗，因此髙危患者往往同时暴露丁•出血和缺血的双重危险Z中［1］。可见，ACS合并GIB患者的预后差与多种因素有关，出血只是导致预后不良的诱因乙一。三、急性冠状动脉综合征合并消化道出血的预防1.要有效识别ACS患者中发生GIB的高危患者。Al-MallahM［3］对3045例ACS患者的回顾性研究显示，GTB的主要预测因素为年龄、女性、肌钙蛋口T明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭、不吸烟者等。Fi

6、tchett1）［5］所总结的ACS®者发生出血的主要危险因素包括：老年、肝肾功能不全、女性、低体重、贫血、凝血功能障碍、使用抗凝药物和抗血小板药物、近期的侵入性操作；而GIB的高危因素还包括：既往GIB病史、活动性消化性溃疡和炎症性疾病、既往消化性溃疡史（待别是合并溃疡并发症者）、已知的肠道息肉和恶性肿瘤、长期使用非綃体抗炎药物等。2.应根据ACS患者的危险分层选择合适的治疗方案。对于高危患者，早期侵入性治疗、氯毗榕雷、肝素（包括低分子肝素）、血小板糖蛋白lib/IIIa受体拮抗剂的益处是肯定的；而对于非高危患者，以上治疗的益处并不肯定，却增加出血的风险。因此，针对不同的ACS患

7、者选择合适的治疗方案对于预防GTB的发生非常重要。3.对于出血的高危患者，应注总以下几点：（1）尽说减少抗栓药物的使用。（2）选择合适的抗栓药物剂量。CRUSADE注册研究显示［11］,42%的ACS患者至少接受「•种过量的抗栓药物。过高的剂量不仅增加了死亡率和出血的发生率，而且延长了住院时间。根据此研究的数据，在八CS患者中估计约15%的大出血与过度使用抗栓药物有关。因此，选择抗栓药物的合适剂量至关重要。肝索、血小板糖蛋口IIb/IIIa受体拮抗剂的剂量应该根据体重