acs抗栓治疗临床获益与出血风险平衡

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1、ACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险陈韵岱解放军总医院NSTE-ACSST压低心肌酶升高复发缺血左室功能障碍糖尿病高龄慢性肾功能不全STEMI高龄Killip高分级既往心梗大面积心梗溶栓失败糖尿病慢性肾病ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分PCIPATIENTS女性高龄慢性肾功能不全既往PCI心源性休克NYHA>2级既往瓣膜手术缺血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南2007ACC/AHASTEMI指南NSTE-ACSSTEMIPCIP

2、ATIENTS然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险患者比例（%）GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288–29316,834例ACS患者出院后6个月结局GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素

3、密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄ACS长期预后鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判

4、断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001权威指南推荐：应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE

5、）给患者做危险分层评估（IB）2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）2011ESCUA/NSTEMI指南1抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分大出血0-1天2-7天8-30天>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.00

6、1<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天2-7天8-30天>31天输血0-1天2-7天8-30天>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著

7、性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P<0.001Circulation2009;119:987-995滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治