ACS治疗与出血风险

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1、ACS治疗与出血风险浙江大学医学院附属第二医院王建安2008年8月9日大出血或严重出血的定义血红蛋白下降2g/dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血出血明显且血红蛋白下降>5g/dL或颅内出血TIMI至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内或眼内出血OASIS血流动力学障碍或颅内出血GUSTO出血定义研究名称ISTHUA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%1

2、2-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988SYNERGY研究中依诺肝素增加了TIMI大出血事件风险依诺肝素UFH(n=4993)(n=4985)Pvalue%%GUSTO严重事件2.72.20.08TIMI大出血-clinica

3、l:9.17.60.008CABG相关6.85.90.08非CABG相关2.41.80.03H/H*drop15.212.5<0.001任何全血或红细胞输血17.016.00.16颅内出血<0.1<0.1NS*H/H:血红蛋白和或红细胞压积TheSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研

4、究“不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.NEnglJMed2006;354:1524-7ACS抗凝治疗的风险收益率出血易患人群？患者年龄（岁）<55Yang.JACC46:149055-6465-74>75输血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究SYNERGY研究表明从一种抗凝血药转换为令一种会使TIMI大出血风险增加2倍TheSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;

5、292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90UFH依诺肝素0全部n=9978未转换抗凝药n=9180转换抗凝药n=7985101520患者比例(%)TIMI大出血针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者给予早期侵入治疗的随机开放研究(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素低分子肝素血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa拮抗剂治疗:大出血(%)(n=2073)(n=2327)(n=

6、3998)(n=237)(n=922)AlexanderJAMA2004;294:3108药物剂量与大出血肌酐清除率(ml/min)大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠OASIS-5研究:肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GPIIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.24<0.001<0.0001Moscucc

7、i.EurHeartJ2003;24:1815非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析疗效净收益收益血栓事件风险出血关键影响因素抗栓治疗:ASA,UFH,LMWH,GPIIb/IIIa,氯吡格雷,溶栓药,联合用药患者因素(高龄,肾功能下降等)操作方式ACS中出血与死亡率的关系出血使长期死亡率升高血流动力学障碍交感神经兴奋状态输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用炎症反应停用抗血栓药ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:18

8、15-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.