从循证医学和指南变迁看acs的抗栓治疗

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1、从循证医学和指南变迁看ACS的抗栓治疗2对ACS发病机制的认识1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI，3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意见不一抗栓治疗未受重视370年代末80年代初对ACS认识的突破1980年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章，具有划时代意义。STEMI4h87%血栓闭塞12~24h65%血栓闭塞80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一认识：不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究480年代中期确立了抗血小板和抗凝治疗在A

2、CS治疗中的地位ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累计数随机天数链激酶+阿司匹林链激酶阿司匹林安慰剂（死亡率下降53%）5ACS抗血小板和抗凝治疗的必要性血小板在ACS中的中心作用血小板在血栓形成过程中起关键作用(始动因素)血小板也是炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子白血栓(血小板+白细胞)是可逆的，为血栓形成的早期阶段-NSTE-ACS凝血酶在红色血栓形成中起关键作用红血栓(血小板+白细胞+纤维蛋白+红细胞)是血栓形成的最终结果-STEMI，

3、少部分可自溶STEMI：再堵塞与再灌注交替出现6ACS的发病机理PlaqueRupturePlateletAggregationOcclusiveThrombusMICK-MB&=MITroponin7稳定斑块与不稳定斑块8组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓烷A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝AT抗栓是ACS治疗的关键9ACS抗血小板治疗10抗血小板治疗的基石是阿司匹林ATC荟萃

4、分析(n=135000)00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86治疗AMI病人5周，每1000人可减少死亡24人2年，每1000人可减少MACEs36次11阿司匹林的百年传奇历史12阿司匹林----循证医学证据最充分的药物之一超过200个大规模随机临床对照研究参与人数超过20万人安全性

5、可靠：经过110年临床应用验证世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物13坚实的循证证据阿司匹林一级预防循证之旅BMJ1988;296:313–6NEnglJMed1989;321:1825–8Lancet1998;351:1755–62首次心肌梗死下降44%缺血性心脏病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet1998;351:233–41Lancet2001;357:89–95NEnglJMed200

6、5;352:1293–30414AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg1232<75mg313抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率≥200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%Anyaspirin6523（P<.0001）单用对ACS等大量血栓的患者疗效较差15阿司匹林剂量高剂量对PCI患者无额外效益Lan

7、cet2010;376:1233阿司匹林低剂量阿司匹林高剂量CV死亡,MI或卒中16对ACS患者波立维可以加强阿司匹林的抗血小板治疗试验人群n时间RRCURENSTE-ACS125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI458524w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板+17氯吡格雷治疗ACS的循证医学证据CLARITYTIMI-28：在标准溶栓和A

8、SA治疗基础上加用氯吡格雷使STE-AMI患者梗死相关动脉开通率增加36%；COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的死亡率、再梗及中风发生率下降9%；CURE：持续服用氯吡格雷平均9个月使UA/NS