贯穿acs治疗始终的抗凝治疗

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1、贯穿ACS治疗始终的抗凝治疗ACS疾病谱斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛（UA）NSTEMISTEMI急性冠脉综合征（ACS）与STEMI相比，UA/NSTEMI的诊断更困难15％的STEMI被漏诊，而NSTEMI的误诊或漏诊率高达53％与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高EurHeartJ.2007,28:1598–1660年入院率约3例/1000人临床表现变异大，易漏/误诊发病年龄更高、合并症更多炎症等诱发因素持续存在病变累及冠脉和血管范围更广1

2、年/4年死亡风险高于STEMI更常见诊断难基线高风险冠脉病变严重存在长期高风险与STEMI相比：抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗长期管理EurHeartJ.2007,28:1598–1660ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗（I-A）问题一：如何选择最佳的抗凝药物？不同临床情况下应用的可靠性在足够多的患者中进行了研究在特定患者中进行了研究——临床信心来自于循证证据循证证据疗效与安全性临床经验依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天不稳定性心绞痛和非

3、Q波心梗治疗期至少48小时,最长8天随访期N=3,1711年1年CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依诺肝素：ESSENCE研究平均治疗时间：依诺肝素3.5天，UFH3.7天三联临床终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛25201510502468101214161820222426283030普通肝素依诺肝素入组后天数三联终点事件%p=0.02RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血普通肝素依诺

4、肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％依诺肝素30mgIVbolus+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kgIVbolus+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天缓解期固定剂量依诺肝素<65kg>65kg40mg60mgq12h计固定剂量皮下安慰剂q12h43天N=3,910TIMI=Thrombos

5、isInMyocardialInfarctionAntmanetal;Circulation1999;100:1593-1601依诺肝素：TIMI-11B研究三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-160110–8–6–4–2–08163240485672普通肝素依诺肝素随机后小时发生事件患者%7.3%5.5%RRR=23.8%P=0.029依诺肝素的疗效在急性期（48小时）即已显现与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡/心梗/急诊血运重建的三联终点风险RRR15%天P=0.02924681

6、0121416182002468101214普通肝素依诺肝素14.2%%14.5%12.4%P=0.04816.7%RRR15%AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-1601TESSMA荟萃分析TIMI-11B/ESSENCE1年期随访AntmanEM,etal.EurHeartJ.2002;23:308.051015202530024681012月患者(%)25.5%22.9%P=0.008LogRank死亡/心梗/急诊血运重建依诺肝素普通肝素RRR=10%BD/MI/UR紧急血运重建MI死亡0.512危险比0.90(0.75,1.08)

7、0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)优于依诺肝素优于UFH问题二：依诺肝素可以和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用吗？常规抗血小板治疗＋GPIIb/IIIa拮抗剂＋依诺肝素的联合治疗ACUTEIIN=525替罗非班负荷量0.4ug/Kg/min×30min维持量0.1ug/Kg/min依诺肝素vs.普通肝素INTERACTN=746依替巴肽负荷量180ug/Kg维持量2ug/Kg/min依诺肝素vs.普通肝素AtoZN=3