寻找acs抗凝最佳治疗模式

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1、寻找ACS抗凝最佳治疗模式项美香浙江大学医学院附属第二医院NSTEACS治疗策略危险分层根据最初的危险确定抗血小板治疗策略所有患者应用二联抗血小板治疗中危到高危患者应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗中危到高危患者进行血管重建根据最初的严重程度确定血管重建时间血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞抗凝与抗血小板缺一不可组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素A2ADPATAT抗血小板药物抗凝药物Xa因子基于出血的30天死亡事件OASIS注册、OASIS-2及CURE研究(n=3

2、4146)EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006风险5倍02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.NEnglJMed2006;354:1524-7ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率——疗效净受益收益血

3、栓事件风险出血应使用已知在保证抗凝疗效的同时可降低出血风险的药物SYNERGY试验发现，依诺肝素组出血风险更高依诺肝素UFH(n=4993)(n4985)pvalueGUSTO严重出血2.72.20.08TIMI大出血–临床:9.17.60.008CABG相关6.85.90.08非CABG相关2.41.80.03血红蛋白/红细胞压积下降15.212.5<0.001任何输注RBC/全血17.016.00.16颅内出血<0.1<0.1NS*H/H:hemoglobinand/orhematocritTheSYNERGYTrialInvestigator

4、setal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90NSTE-ACSSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替使用LMWH和UFH会增加出血风险TheSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-90TIMI严重出血(%)依诺肝素普通肝素SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加30天的死亡与心梗交替使用LMWH和UFH会增加30天的死亡与心梗Th

5、eSYNERGYTrialInvestigatorsetal.JAMA2004;292:45-54Mahaffeyetal.AmHeartJ2005;149:581-902010年ESC心肌血运重建指南明确提出：“ThegoldenruleistoavoidcrossoverespeciallybetweenUFHandLMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免LMWH与UFH交叉使用12.4Pointsofinterestandspecialconditions(a)Bleedingcomplications12.2Non-ST-segmentelevati

6、onacutecoronarysyndrome(b)Anticoagulation引自2010ESC/EACTSGUIDELINES：ACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI期出现了LMWH与UFH交叉的问题SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用循证与指南现状治疗策略的选择的顾虑：1、LMWH一针到底是否可行——临床实践——导管血栓——不可行!2、新型抗凝药物与UFH交替使用会否增加出血风险？OASIS5研究磺达肝癸钠持续降低AC

7、S患者大出血风险47%P<0.0000148%P<0.00001累积风险OASIS5研究磺达肝癸钠减少患者30天死亡、心梗17%P=0.022累积风险第九天时疗效相当时间（天）累计风险0.00.010.020.03036912151821242730依诺肝素磺达肝癸钠从第12天已经显现出优势磺达肝癸钠同时兼顾缺血和出血风险磺达肝癸钠使同时降低缺血危险（死亡，死亡/心梗，死亡/心梗/卒中）和出血危险成为可能首次在用于ACS的抗凝药物中观察到此效果但在PCI中没加用UFH的患者发现了导管血栓增加的报告而加用UFH(50-100IU/kg)时，仅发生1例。OA

8、SIS5显示,磺达肝癸钠同时兼顾缺血和出血风险。PCI中加用普通肝素可以防止导管