ACS抗凝治疗基础与临床

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1、ACS抗凝治疗基础与临床首都医科大学同仁医院心脏中心史旭波视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识视点二：关注LMWH的出血风险视点三：对ACS抗栓策略的反思FibrinPlateletsRBCs血栓的构成RBCs,redbloodcells.血小板与凝血系统在血栓形成中的作用凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleres

2、ponsesinplatelets血小板的作用Brass,L.F.Chest2003;124:18-25S血小板的作用血栓的形成凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplateletsXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式

3、的质疑XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血机制的新认识XIIa血小板激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）修订的凝血模式XIIa血小板激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa抗凝系统XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S组织因子途径抑制物研发中的抗凝药物TFPI(tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaro

4、xabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021XimelagatranDabigatran口服制剂静脉制剂DX-9065aOtamixabanATAPCsTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889HirudinBivalirudinArgatrabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外

5、源性凝血系统（自身血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制XIIa抗凝血酶III肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa与抗IIa活性肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa与抗IIa活性肝素单糖分子量抗-Xa抗-Ⅱa824001.30无1236002.58无1648001.60无1854000.950.512472001.301.21普通肝素、低分子肝

6、素、戊糖抗Xa与抗IIa活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶

7、土+血浆不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACTACT的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关达肝素对ACT地影响XIaXIIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统Xa与IIa是凝血系统的共同途径直接Xa抑制剂(DX-9605)可明显延长ACTXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径

8、）抗凝血酶III不能完全阻断XaXIIa抗凝血酶III组织因子途径抑制物抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子Va因子保护Xa拮抗ATIII的作用Va因子保护Xa拮抗ATIII的