GnRHa在子宫内膜异位症治疗中的应用

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1、GnRHa在子宫内膜异位症治疗中的应用吉林大学第二医院崔满华子宫内膜异位症概述定义子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等特点发病率高（10—15%）症状和体征与疾病的严重性不成比例病变广泛、形态多样极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连具有激素依赖性，易于复发子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.临床表现特点25%无任何症状，5-15%手术时被发现；因人和病变部位而呈多样性症状特征与月经周期密切相关；临床表现与疾病的严重性不成比例。主要表现：盆腔疼痛

2、（与病变程度不完全平行）--痛经、非经期疼痛、性交或大便痛；不孕：高达40-50%；月经异常：15-30%有月经过多、经期延长或淋漓不断；盆腔包块：17-44%；特殊部位异位症的相应症状。子宫内膜异位症的治疗目的治疗目的减灭和消除病灶缓解和解除疼痛减少和避免复发改善和促进生育子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.治疗方法期待疗法手术治疗药物治疗联合治疗手术+药物手术+药物+手术药物+手术+药物其他（如介入、中药）针对包块、疼痛和不育治疗方法选择参考的因素年龄婚姻情况生育要求症状的轻重病变部位和范围既往的治疗患者的意愿

3、---个体化处理期待治疗定期随访对症处理妊娠是最好的期待疗法适于症状轻或无症状的轻微病变或近绝经期病人子宫内膜异位症的手术治疗目的：去除病灶，恢复解剖，不同程度地解决疼痛、提高受孕率种类保守性手术：保留生育能力半根治性手术：保留卵巢功能根治性手术：切除全子宫，双附件及肉眼可见病灶辅助性手术：如子宫神经去除术子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.EM手术后面临的问题----复发EM术后高复发率的原因手术治疗后复发率3年5年保守手术13.5%40%半根治术19.6%根治术后9%保守手术+GnRH-a10.3%21.6%术

4、中可能残留病灶术中去除某些病灶可能存在较大风险手术不能防止新的EM病灶产生9保守性手术术后复发Sun-WeiGuo.HumanReproductionUpdate.2009;15(4):441-61.10子宫内膜异位症手术治疗的不足手术本身的风险及可能带来的并发症只能切除肉眼可见的病灶，微小病灶会遗漏：肉眼正常的腹膜组织病理镜检时可发现子宫内膜腺体及间质的镜下内异症，发生率为10%-15%单凭手术不能防止异位症的复发手术会增加粘连机会(尤其是开腹手术）：术后炎症及手术粗糙面--术后再粘连发生率高。术后3个月的粘连再形成可达50%。1.唐国霞.医学临床研究2009

5、;26(4):617-619.2.余志惠等.中外医疗2009;10:30-31.术后药物治疗存在必要性1药物治疗必要性深部病灶遗留；不典型的病灶被忽略；镜下病变被遗漏；新病变的产生。药物治疗目的—抑制卵巢功能降低雌激素水平，使异位内膜萎缩减轻症状（抑制疼痛）阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期阻止内异症发展减少内异症病灶的活性及粘连形成推迟或避免复发药物治疗的适应证慢性盆腔疼痛、痛经明显有生育要求病变较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者。手术前后的辅助治疗不适合于较大的卵巢巧囊，特别是卵巢包块性质不明者。治疗子宫内膜异位症药物种类口服避孕药高效孕激素醋酸甲羟孕酮雄

6、激素衍生物达那唑孕三烯酮促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)诺雷得等子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.术前术后用药术前用药（3个月)：不建议，主要针对病变较重，估计手术困难者缩小病灶和子宫体积减轻盆腔粘连及充血抑制卵巢生理性囊肿的生成对手术有利。术后用药(6月）：减灭残余病灶推迟内异症复发。适应证：异位病灶严重未能彻底切除者肉眼所见异位病灶已被清除,但有疼痛症状者病变较轻或者手术切除较彻底，可暂时不用药联合手术治疗适应人群药物种类选择需考虑的因素疗效副作用患者的意愿经济能力假孕疗法口服避孕药降低垂体促性腺激素

7、水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜---—内膜萎缩和经量减少。一般使用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂；适用于轻度內异症患者。长期服用可导致闭经。孕激素抑制垂体促性腺激素分泌—无周期性的低雌激素状态—高孕激素性闭经和内膜蜕膜化。剂量为避孕剂量的3-4倍，如甲羟孕酮30毫克每日。假绝经疗法孕三烯酮(或内美通）--减少性激素结合蛋白水平，抑制FSH、LH峰值—体内雌激素水平下降—内膜萎缩吸收。月经第一日口服，每周2次，2.5mg/日。6个月50—100%闭经，症状缓解率达95%以上。丹那唑--抑制FSH、LH峰；抑制卵巢甾体类激素合成；直接抑制子宫内膜增生—内膜萎

8、缩—闭经。月经第一日开始