子宫内膜异位症的治疗

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1、子宫内膜异位症的治疗作者潘凌亚系北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。《基础医学与临床》杂志副主编，《中华医学杂志》《中华老年杂志》特约审稿专家。1983年毕业于上海第二军医大学，获医学学士学位。1993年毕业于中国协和医科大学研究生院，获医学博士学位。1996〜1997年在香港大学吗丽医院进修临床妇科肿瘤学。潘教授长期从事妇产科及妇科肿瘤的临床工作，具有丰富的治疗妇产科，特别是妇科肿瘤疾病的临床经验和熟练的手术技巧。致力于妇科肿瘤、卵巢癌的应用基础研究。先后多次承担国家自然科学基金、卫

2、生部基金和北京协和医院重点基金。有数十篇文章在国家核心期刊发表。先后指导10余名硕士和博士研究生。了宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为33%〜45%。常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛；30%〜50%的患者伴冇不同程度的不孕。这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重耍的公众健康问题而受到关注。据统计，美国仅用于内异症住院病人的医疗费用在1992年就已达5亿7T9百万美元。有关内异症的治疗理念，长期以来存在着

3、一个较大的理论上的误区，即药物治疗可以使内异症的病灶退缩、变也以至最终消失。然而，临床研究观察到,现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为美国生育学会（RAFS）评分下降，病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都貝有代谢活性的再生长潜能。只耍卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发就是可能的。内异症的药物治疗因内异症最根本的生物学特性是雌激素依赖，冃前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激索作用、抑制雌激索合成或释放等不同的环节而发挥作用，所以治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍

4、生物以及促性腺激素释放激素激动剂GnRH—ao孕激素是治疗内异症的经典药物。近年的研究结杲表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成——抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲轻孕酮MPA,剂量一般为30〜50mg/d口服，连用3〜6个月。该药不良反应轻微，主要为突破性出血，体重増加等，发生率约为10%。睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那"坐danazo1

5、，剂量600mg/d口服；孕三烯酮gestrinone,剂量2.5mg,每周2次口服，连用6个月。主要不良反应为潮热、皮肤座疮、体重增加等；发生率约为30%〜60%。GnRH—a通过在下丘脑一垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等，剂量3.75mg/28d肌注，连用6个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良,发生率60%〜90%；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为20%〜30%。因此，目前主张GnRH—a与雌激素反向添加add

6、back合用的治疗方案。1.内异症疼痛的药物治疗现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示，在与安慰剂的随机对照研究中，治疗组分别以MPA50mg/d,达那啤600mg/d,GnRH-a3.75mg/28d治疗3〜6个月后，病人疼痛缓解率均达85%〜90GnRH-a与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激索当之无愧地成为首选药物。上世纪50年代Kistner使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗

7、效。但因其副作用，至70年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药0C作为临床试验中GnRH-a的对照药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激索0C中，每片孕激索的含量为0.15mg,雌激素含量为0•02mg。唯一的一项前瞻性随机对照试验Verce11inietal,1993的结果表明，OC缓解痛经、非经期疼痛的效果与GnRH-a无明显差别；0C能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于GnRH—a。0C的周期性应用是冃前内异症治疗

8、过程中仅有的能使月经每月來潮的药物。然而，在治疗屮，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。1997年至2003年，先后有3篇研究论文报告了连续小剂量单相0C治疗内异症的结果。其中，2003年Verce11ini等报告50例，病人在周期服用0C、痛经复发后，改为连续服用。在2年随访期内，病人对于治疗的总满意率为80%,中重度不良反应的发生率为14%。由此，小剂量单相OC以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。然而，在OC中发挥治疗作用的孕激素含量仅