早期肠内营养支持和中药在上胃肠道术后中的临床应用

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1、早期肠内营养支持和中药在上胃肠道术后中的临床应用早期术后中药应用和肠内营养支持的概念是指术后24小时内/后即给病人实施中药和肠内营养（EN,enteralnutrition），以期改善病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生；同时还有助于促进胃肠功能早日恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和MODS的发生。2、早期中药肠内营养支持的临床意义2.1必要性由于病变部位的特殊性，上胃肠道病人（尤其是肿瘤患者）术前即已存在营养不良（一般认为30%-50%）；在遭受手术创伤和术后应激后，营养状况不良尤显突出，几乎所有

2、的患者都出现营养不良和免疫功能低下。不仅术后感染等并发症发生增加，而且免疫功能降低还可能使肿瘤复发提早（切除原发肿瘤后，根据肿瘤生长的生物学特性，残存的肿瘤细胞生长比率加快，倍增时间缩短，而早期术后免疫功能的降低更有助于其发生）。早期而有效的营养支持，不仅可以减少术后并发症的发生，促使患者机体早日康复，而且还有利于肿瘤的防治。2.2肠内营养支持的优点（1）营养物质首先经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节；（2）改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，有助于防治肠道细菌移位（bacterialtranslocation）发生。因为

3、长期应用肠外营养（TPN,totalparenteralnutrition），可以发生肠黏膜萎缩，通透性增加，肠屏障功能障碍。（3）肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所消耗的能量增加；（4）在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体重的增长和氮潴留均优于TPN；（5）长期使用EN无淤疸、肝功能损害和导管性败血症等严重并发症发生；（6）EN对技术和设备要求较低，使用简单，利于临床管理，费用也低于TPN。早期实施肠内营养的理论基础近年来研究证明，腹部术后胃和结肠的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹3-5天），但小肠功能通

4、常在术后数小时（6-12小时）即可恢复正常。如Shibata等研究发现：胃切除后的病人刚刚手术结束时小肠绝对静止；3.8小时后出现小肠不规则运动；16.4小时后出现典型的胃肠运动复合波（MMC,migratingmotorcomplex）；43小时后肠鸣音恢复。从而为早期实施肠内营养提供了理论依据。4早期肠内营养实施的技术与方法4.1小肠内置管技术4.1.1鼻肠管技术术前将一根直径3MM长1M的硅胶管插入胃管前端侧孔并用丝线系在一起，消毒后在患者进手术室前置入胃腔，术中经吻合口将硅胶管和胃管拖出并将两管分开，将胃管留入胃腔，硅胶管置入距吻合口30-4

5、0CM远端小肠内，其中胃切除部位和范围不同则置入方式不同。图1胃管和硅胶管固定方法图2小肠内的直管装备图3小肠内的直管和胃管安放位置4.1.2空肠切开造口技术空肠切开插管造口5要点：（1）插管部位距Treitz韧带15-20CM或距最下方吻合口10-15CM；（2）对系膜肠壁戳孔，并将营养管插入远端肠腔15-20CM；（3）戳孔处双荷包缝合固定营养管；（4）肠壁浆肌层缝合包埋营养管并做一个3-4CM的隧道；（5）在切口外侧另作腹壁戳孔引出营养管，务必将导管出口处与腹膜缝合悬吊固定。4.1.3空肠穿刺插管造口现多采用Flocare可裂式空肠穿刺造口（

6、Flocare管可购于荷兰Nutricia公司），其穿刺技术要点如下：（1）套管针斜行进入刺入腹壁（通常选择左上腹），Flocare空肠造口管经套管针引入腹腔，掰裂并退出套管针；（2）将另一穿刺针刺入空肠对系膜肠壁，在肌层潜行4-6CM，空肠造口管经套管针引入肠腔，掰裂并退出套管针；（3）空肠穿刺点处缝合固定造口管，并与腹膜三点固定；（4）腹壁外固定。优缺点及评价：鼻肠管技术优点是无创伤，病人易于接受，缺点是长期使用给患者带来不适感，有时引起误吸和肺炎；空肠造口技术优点是长期使用方便，缺点是增加了新的创伤并造成了腹壁与肠管的粘连。我们认为，术后短期应

7、用EN选用前者；需要长期EN选用后两者。4.2营养液的配制要求4.2.1浓度：正常体液渗摩尔浓度为300mmol/L，当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因此要求，营养液的渗摩尔浓度应接近体液的渗摩尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠道对高渗摩尔浓度的耐受性是可以逐步建立起来的，因此，在临床具体实践中，对营养液的浓度要求是：“由高到低，逐步调节，耐受为度”。具体操作：开始滴注时8%-10%，维持浓度为20%-25%，最大浓度不超过25%。注：目前有些肠内营养

8、制剂已有厂家配制好，如能全力、瑞高等，使用时无须配制。4.2.2容量：采用24小时持续滴注的方法，只要病人能