早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用

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1、早期肠内营养支持在胃肠道术后的临床应用兰州大学第一医院曹农2011.09.23早期实施肠内营养的理论基础近年来研究证明，腹部术后胃和结肠的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹3-5天），但小肠功能通常在术后数小时（6-12小时）即可恢复正常。如Shibata等研究发现：胃切除后的病人刚刚手术结束时小肠绝对静止；3.8小时后出现小肠不规则运动；16.4小时后出现典型的胃肠运动复合波（MMC,migratingmotorcomplex）；43小时后肠鸣音恢复。从而为早期实施肠内营养提供了理论依据。免疫损害感染危险增加伤口愈

2、合延迟康复时间延长营养不良的后果(EffectsofMalnutrition)死亡率术后早期肠内营养支持的概念是指术后24小时内/后即给病人实施肠内营养（EN,enteralnutrition），以期改善病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生；同时还有助于促进胃肠功能早日恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和MODS的发生。近年来，在外科领域倡导的快速康复外科（fasttracksurgery）正是基于此理论依据。肠内营养的临床意义符合病人生理。保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。增加胃肠

3、粘膜的抵抗力。减少应激性溃疡的发生。减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODS发生率。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。使用方便，易于掌握，耗资低。（1）营养物质首先经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节；（2）改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，有助于防治肠道细菌移位（bacterialtranslocation）发生。因为长期应用肠外营养（TPN,totalparenteralnutrition），可以发生肠黏膜萎缩，通透性增加，肠屏障功能障碍。（3）肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所消耗的能

4、量增加；肠内营养支持的优点（4）在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体重的增长和氮潴留均优于TPN；（5）长期使用EN无淤疸、肝功能损害和导管性败血症等严重并发症发生；（6）EN对技术和设备要求较低，使用简单，利于临床管理，费用也低于TPN。肠内营养支持的优点肠内营养置管方式的选择1、对病人的损伤程度损伤小、简单安全是置管最重要的原则（1）经鼻置管：鼻胃管、鼻十二指肠近年来，我科对类似重症胰腺炎不能进口饮食的病人、胰腺假性囊肿、胃大部切除术后或胃癌根治术后胃瘫的病人、门静脉高压症脾切+断流术后发生食管狭窄吞咽困难的病人，均经此方

5、式放置鼻肠管数周至数月不等，取得良好疗效。管或鼻空肠管（临床应用最广泛）早期肠内营养实施的技术与方法1.鼻肠管技术术前将一根直径3MM长1M的硅胶管插入胃管前端侧孔并用丝线系在一起，消毒后在患者进手术室前置入胃腔，术中经吻合口将硅胶管和胃管拖出并将两管分开，将胃管留入胃腔，硅胶管置入距吻合口30-40CM远端小肠内，其中胃切除部位和范围不同则置入方式不同。图1胃管和硅胶管固定方法图2小肠内的直管装备图3小肠内的直管和胃管安放位置口、咽、鼻、食管梗阻不能恢复经口进食恢复经口进食但需时较长发生吸入性肺炎危险性大造瘘置管（2）6、肠内营

6、养置管方式的选择2.空肠切开造口技术空肠切开插管造口5要点：（1）插管部位距Treitz韧带15-20CM或距最下方吻合口10-15CM；（2）对系膜肠壁戳孔，并将营养管插入远端肠腔15-20CM；（3）戳孔处双荷包缝合固定营养管；（4）肠壁浆肌层缝合包埋营养管并做一个3-4CM的隧道；（5）在切口外侧另作腹壁戳孔引出营养管，务必将导管出口处与腹膜缝合悬吊固定。3.空肠穿刺插管造口现多采用Flocare可裂式空肠穿刺造口（Flocare管可购于荷兰Nutricia公司），其穿刺技术要点如下：（1）套管针斜行进入刺入腹壁（通常选择左上

7、腹），Flocare空肠造口管经套管针引入腹腔，掰裂并退出套管针；（2）将另一穿刺针刺入空肠对系膜肠壁，在肌层潜行4-6CM，空肠造口管经套管针引入肠腔，掰裂并退出套管针；（3）空肠穿刺点处缝合固定造口管，并与腹膜三点固定；（4）腹壁外固定。优缺点及评价：鼻肠管技术优点是无创伤，病人易于接受，缺点是长期使用给患者带来不适感，有时引起误吸和肺炎；空肠造口技术优点是长期使用方便，缺点是增加了新的创伤并造成了腹壁与肠管的粘连。我们认为，术后短期应用EN选用前者；需要长期EN选用后两者。8、营养液的配制要求1.浓度：正常体液渗摩尔浓度为30

8、0mmol/L，当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因此要求，营养液的渗摩尔浓度应接近体液的渗摩尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠道对高渗