心绞痛的分类、诊断和治疗

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1、心绞痛的分类、诊断及治疗巨野大元医院安学兴主要内容冠心病、心绞痛分类及概述心绞痛的诊断心绞痛的治疗非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗冠心病、心绞痛诊治误区一、冠心病、心绞痛分类及概述冠心病诊断（WHO的分型标准）原发性心脏停博心绞痛（劳力、自发）心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌梗死）心力衰竭心律失常CHD的病理生理（本质）稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP、心衰（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块斑块破裂冠脉“急性”ACS（易损斑块）（血栓形成）狭窄或闭塞ACS的定义、临床表现和分类是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变

2、）所产生的临床综合症（表现形式），包括：心源性猝死（SCD）急性心肌梗死:ST段上抬型--------STE-ACS非ST段上抬型NSTE-ACS不稳定性心绞痛（UAP）斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血

3、管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.冠心病的习用分型隐性冠心病无症状心肌缺血缺血性心肌病心绞痛的习用分型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异型心绞痛以WHO心绞痛分型为框架的新的分型劳力型心绞痛（1）稳定劳力型心绞痛（2）初发劳力型心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛（4）卧位型心绞痛自发型心绞痛（1）单纯自发型心绞痛（2）变异型心绞痛混合型心绞痛梗

4、死后心绞痛心绞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初发（2月内）劳力型稳定稳定型(本质：冠脉病变稳定）恶化自发型不稳定型（本质：病变不稳定）混合型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在2

5、0分钟以上。梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛（Unstableangina）(Braunwald分类)Ⅰ型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发严重程度Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型UA,48小时内无发作(severity)III型：急性(<48小时)自发型UA另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治

6、疗不稳定型心绞痛危险增加的临床指征病史年龄>70岁糖尿病梗死后心绞痛既往外周血管疾病既往脑血管疾病临床表现BraunwaldII型或III型（急性或亚急性休息心绞痛）心衰或低血压；室性心律失常心电图ST段偏移≥0.05mV；T波倒置≥0.3mV；左束支阻滞心脏标志物TNT或TNI或CK-MB升高C－RP或全血细胞计数升高BNP升高CD40配体升高血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高造影血栓；三支病变；EF降低二、心绞痛的诊断诊断劳力型心绞痛均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”

7、胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白停止用力或含TNG1-2#后能迅速（3-5’）缓解；持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分级标准I一般日常

8、活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；II