慢性稳定性心绞痛诊断和治疗

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1、慢性稳定性心绞痛诊断和治疗南昌大学一附院王梦洪心血管疾病死亡位居首位17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作心绞痛:稳定型不稳定型缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行静息痛坏疽坏死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.心绞痛是由于暂时性心肌缺血引

2、起的以胸痛为主要特征的临床综合征慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者心绞痛发生在:冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者)瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)肥厚型心肌病未控制的高血压甲状腺功能亢进严重贫血冠状动脉痉挛内皮功能障碍I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一

3、般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南诊断和危险分层的评价一、病史及体格检查1.病史:胸痛①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适③持续时间:呈阵发性发

4、作，持续数分钟，一般不会超过10分钟④诱发因素及缓解方式2.体格检查稳定性心绞痛体检常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快血压升高、焦虑、出汗第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音体检尚能发现其他相关心脏情况二、基本实验室检查了解冠心病危险因素:血糖(糖耐量试验),血脂检查了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白甲状腺:必要时检查甲状腺功能行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同

5、工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别三、心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查,疼痛发作时检出ST-T改变，则支持心绞痛的诊断心电图显示陈旧性心肌梗死时，心绞痛可能性增加静息心电图有ST段压低或T波倒置,但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等五、超声心动

6、图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议I类:(1)有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者(2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能(3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围六、负荷试验(一)心电图运动试验1.适应证I类:(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常的患者(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者(3)确诊的稳定性冠心病患者用于

7、危险分层IIa类:血管重建治疗后症状明显复发者2、运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的心力衰竭急性肺动脉栓塞或肺梗死主动脉夹层已知左冠状动脉主干狭窄重度主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病严重高血压活动性心肌炎、心包炎电解质紊乱Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标Duke评分＝运动时间(min)-5XST段下降(mm)-(4X心绞痛指数)心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:

8、因心绞痛需终止运动试验Duke评分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响下列情况行心电图运动试验或运动试验难以评定，可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验静息心电图ST段下降＞lmm完全性左束支传导阻滞（LBBB）预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者七、多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT