冠心病心绞痛的诊断治疗

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1、冠心病心绞痛的诊断与治疗孙明教授湘雅医院心血管科一、概念心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟5.休息、含服硝酸甘油可缓解6.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟（二）体征：1.面色苍白2.

2、表情焦虑3.皮肤湿冷4.心率、血压升高5.心尖部收缩期杂音6.疼痛时S3、S4奔马律（三）实验室及其它检查1.心电图：心绞痛发作时心肌缺血A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；B.T波：T波倒置。心电图平常心电图心绞痛发作时心电图心绞痛加重时心电图心绞痛缓解时心电图2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；4.冠状动脉造影：金指标显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；可用于鉴别固定狭窄为主还是冠脉痉挛为主。三、心绞痛分型

3、1.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括初发型心绞痛恶化型心绞痛变异型心绞痛卧位型心绞痛冠脉功能不全梗死后心绞痛3.混合型心绞痛四、病理（一）固定狭窄为主：1.劳力性2.冠脉造影提示固定狭窄3.不发作时心电图提示ST-T改变（二）痉挛为主：1.非劳力性，活动、休息均可发作2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显3.发作前心电图可无ST-T改变4.变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的ST段回升至等电位线，倒置的

4、T波变为直立，即“伪改善”；其它型心绞痛发作时可出现ST段压低（三）冠状动脉造影正常的心绞痛1.X综合征（微血管心绞痛）概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的微血管及微循环的结构和功能发生异常2.冠状动脉管壁病变五、诊断（一）典型心绞痛：1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断2.心电图提示ST-T改变3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心

5、肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图5.SPECT6.冠状动脉CTA7.冠脉造影（二）与AMI鉴别1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（>30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效2.可伴有休克、心衰、心律失常3.心电图：A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性六、治疗（一）固定狭窄为主：1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在

6、55-60次/分为宜2.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴5.氧疗6.介入治疗：PCI，CABG（二）痉挛为主1.解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油-口服、静滴B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴C.不用β阻剂（三）基本药物治疗1.Β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患

7、者死亡率2.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为0.1g睡前服用ACT荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益3.ACEI或者ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪达普利（10mg一天一次），ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbef

8、oreafterplacebo***4.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）1501005