心绞痛的诊断和治疗

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1、心绞痛的诊断和治疗【关键词】心绞痛诊断治疗心绞痛是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为表现的临床综合征。本病的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，多有劳累、体力活动、情绪激动、过饱等诱因，持续数分钟，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。冠状动脉粥样硬化是其主要病因，而冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、风湿性冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、严重贫血、阵发性室上性心动过速等也可以引起心绞痛。一、诊断(一)临床表现

2、1.症状心绞痛以胸部不适为主要临床表现，其典型症状是胸痛，位于胸骨体中上段之后或心前区，并可放射至颈部、咽部、下颌部、左肩胛、左臂内侧、或上腹部，范围约手掌大小，界限不清，疼痛性质是压迫，发闷或紧缩、沉重、窒息或憋气感或难以确定性质的不适感，患者往往需要停止活动，持续时间多为数分钟，很少超过15分钟，休息和口含硝酸甘油后2-3分钟疼痛缓解。不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。62.体征一般无异常体征，发作时可有心率增快、血压升高、精神焦虑、皮肤出冷汗等，有时出

3、现第三心音或者第四心音奔马律，可有心尖部收缩期杂音，系乳头肌功能失调所致。(二)辅助检查1.静息心电图检查部分患者可为正常心电图，病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高；②T波异常，低平或倒置；③R波振幅降低；④出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。2.心电图运动试验在运动中观察血压、心电图变化及出现的症状，如果出现异常征象，可判定心肌缺血：①运动中或运动后S-T段呈水平或下斜型压低≥1mm，持续2分钟以上或S-T段抬高≥1mm；②运动中出现典型心绞痛；③运动中血压下降，出现室性心律失常。3.动态心电图检

4、查从中可以观察发作时ST-T改变和各种心律失常。4.放射性核素检查心肌显像可显示心肌缺血，明确缺血区的部位和范围，并且进行放射性核素心腔造影，可测定左心室射血分数及显示室壁运动情况。5.冠状动脉造影是确诊冠心病的重要检查方法，它可准确私夤谧炊鱿琳允静”浞段А⒉课缓统潭龋擅魅沸慕释吹恼锒希⑽徊街瘟啤⒛诳平槿胫瘟坪屯饪乒谧炊雠月肥质跆峁┮谰荨?6.超声心动图心绞痛时，可发现节段性室壁异常运动，如进行超声负荷检查可出现阳性改变，具有诊断价值。而冠状动脉内超声检查，可显示冠状动脉壁的形态和狭窄程度。67.磁共振显像可显示

5、心脏局部的冠状动脉血流和心肌活力，了解心室功能。8.其他检查如血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。CT检查可显示动脉粥样硬化的征象。生化检查包括心肌酶、血脂、血糖的测定等。X线检查提示相关的征象。心绞痛的诊断依据是心绞痛的典型症状、体征及心肌缺血的征象。二、治疗心绞痛的治疗措施包括治疗诱发或使心绞痛恶化的疾病，干预危险因素，药物治疗，介入治疗或手术治疗，改变生活方式。(一)一般治疗干预治疗冠心病的危险(易患)因素，控制高血压，降血脂，治疗糖尿病，戒烟酒，减轻体重，培养良好的生活习惯，同时消除各种诱因及治疗伴随疾病，如贫血、甲亢

6、、心力衰竭的相应治疗。(二)药物治疗1.发作时治疗可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂，它们可扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环的血流量，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。(1)可用硝酸甘油0.5mg舌下含化，注射用药时可从5μg/min开始，逐步增加剂量以控制症状，也可用喷雾剂。(2)硝酸异山梨醇酯：可用5-10mg舌下含化。2.缓解期治疗6(1)硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-10mg，3次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯20mg，2次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯缓释片30-60mg，1次/d，口服。(2)β受

7、体阻滞剂：此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心绞痛发作，并改善患者的预后。常用药物是美托洛尔25-100mg，2次/d，口服；阿替洛尔，12.5-50mg，2次/d，口服；纳多洛尔，40-80mg，1次/d，口服；应用一般先从小剂量开始服用，以后逐渐加量，注意个体化原则，依据患者的病情选择合适的剂量。(3)钙通道阻滞剂的作用是通过阻滞钙离子细胞内流，而抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张血管，缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血；减慢心率等。常用方法：维拉帕米，40-80mg，3次/d；硝苯地平

8、，10-20mg，3次/d；地尔硫革，30-90mg，3次/d，如果为缓释剂，2次/d，控释剂则1次/d。(4)抗血小板药物：此类药物可抑制血小板聚集和黏附，常用药物有阿司匹林，100-300mg，1次/d；噻氯匹定250mg，1-2次/d(使用中检测血常规)；