不稳定型心绞痛的诊断和治疗

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1、不稳定型心绞痛的诊断和治疗【关键词】,不稳定型心绞痛；诊断；治疗　　［关键词］不稳定型心绞痛；诊断；治疗　　DiagnoseandCureUnstableAngina　　KeyV或ST段抬高(肢导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV)和(或)表现为T波倒置或假性正常化，且心绞痛发作时与缓解后的心电图相比人有动态变化。　　1.2危险段分层有关UA险度分层的建议，可用以判断病情，并指导治疗方案的选择和预后评估，如表1。　　表1UA的危险度分层（略）　　1.3心肌肌钙蛋白检测随着新型心肌酶的研究和普及，较传统心肌酶更敏感，更特异的心肌肌钙蛋白T检

2、测在UA诊断中的作用越来越重要。近年的研究发现，肌钙蛋白水平与不良心脏事件密切相关，一部分CKMB呈阴性的UA患者，血清肌钙蛋白呈阳性反应，且此类患者反复心绞痛发复心绞痛发作及非致命性AMI，心脏性死亡事件的发生率显著升高，属临床高危人群，该类患者接受新的溶栓药物治疗，受益更大。目前美国心脏病学会建议使用心肌钙蛋白T或心肌肌钙蛋白I诊断AMI，而不必再行CKMB检查，非ST段抬高的ACS的CKMB不升高，而心肌肌钙蛋白T或心肌肌钙蛋白I升高的情况被定义为微小AMI或微小心肌损伤。在治疗上，近年来着重强调UA患者需采取有力措施稳定斑块，减少

3、血小板聚集和血栓形成。　　2稳定措施　　2.1低分子肝素低分子肝素的平均分子量为4000～6000，与普通肝素相比，其抗因子Xa和Ⅱa活性的比例增强，抑制凝血酶产生的作用相对增强，不易被因子Ⅳ灭活，生物利用度高，常规应用对凝血酶原时间影响不大，无需检测凝血功能，停药无反跳，使用方便，故近年来临床上采用低分子肝素代替普通肝素进行抗凝治疗。多项大型临床试验表明，低分子肝素在降低心血管事件方面与普通肝素作用相同或更优。低分子肝素除可以发挥抗凝、降低血黏度，抑制血栓形成的作用外，还可以增强碱性成纤维生长因子和血管内皮生长因子有丝分裂的活性，在临床

4、上有望用于刺激侧支循环的形成，改善UA患者缺血心肌的血流灌注，缩小缺血面积。　　2.2抗血小板药物根据药物抗血小板作用机制的不同，主要分为：环氧化酶抑制剂、二磷腺苷受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂等。常用的有：阿司匹林，通过抑制环氧化栈而抑制血拴素A2的合成，阻断血栓素A2介导的血小板聚集，目前，阿司匹林在冠心病治疗中的地位已被公认，多项临床试验均表明，阿司匹林可以显著降低UA患者AMI和死亡的危险性，而且血清C反应蛋白浓度高的UA患者从阿司匹林的应用中获益最大，提示阿司匹林可能通过抗炎机制起到心脏保护作用。推荐使用75mg

5、～100mg(嚼服)以尽快达到最合适的抑制环氧化酶的作用；二磷腺苷受体拮抗剂，如噻氯区定和氯吡格雷，可以抑制二磷腺苷受体诱导的纤维蛋白原和血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合；血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂或与肝素合用，可降低UA患者心脏事件的发生率。　　2.3他汀类药物他汀类药物为胆固醇合成酶系中的限速酶―羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药，此类药物能抑制体内胆固醇的合成，降低胆固醇、甘油三酯和LDLC，还能升高LDLC，尤其还可以大幅度降低LDLC。多项大规模临床试验均证实，他汀类药物不仅可以显著改善脂质代谢异常，而且在UA患者中早期应用

6、该类药物可以大大降低心绞痛的再次发作，非致命性AMI、心脏性死亡等心血管事件以及冠状动脉介入术后患者的不良心脏事件的发生率。对胆固醇水平轻度升高或在正常范围内的患者，使用他汀类药物也会带来显著疗效。因此，他汀类药物具有明显的调脂作用以外的保护效应。研究表明，他汀类物主要通过稳定斑块、改善内皮功能、调节血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板栓形成以及抗炎症反应等机制发挥心脏保护作用，但每种他汀类药物用多大剂量能使患者效益最大，常用剂量是否能达到合理效应等问题尚需进一步研究。　　3溶栓治疗多项大规模临床试验　　对UA患者采用纤溶制剂进行溶栓治疗，并未

7、证实有益，反而使出血并发症、复发性心绞痛、AMI、死亡等发生率增多。因为溶栓治疗不但不能溶解血小板血栓，反而在降解纤维蛋白、溶解血栓的同时，使凝血块结合的凝血酶和血小板暴露于血流中，激活血小板，并进一步激活凝血系统，使本来不稳定的斑块更不稳定，从而产生不利影响，而小剂量尿激活酶静脉注射在UA中的作用尚待证实。报道使用小剂量溶栓治疗UA，结果显示，在预先抗凝、抗血小板基础上，短时间内给予小剂量激酶(5000U／kg)可显著减少血管事件的发生。　　参考