缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略李轶

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1、缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略李轶首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心卒中是多病因构成的临床综合征主要内容缺血性卒中诊断、分型缺血性卒中他汀治疗策略病例讨论主要内容缺血性卒中诊断、分型缺血性卒中他汀治疗策略卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病心源性卒中心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定大动脉粥样硬化低灌注/栓子清除力下降动脉-动脉栓塞载体动脉阻塞穿支动脉其他病因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他卒中相关检查卒中相关检查临床检查病史信息发病体位:卧/

2、坐→立位－血流动力学机制诱发因素时间演变呕吐、腹泻、服用降压药－血流动力学长距离乘机－PFO情绪激动－栓塞导管术后－血流动力学/栓塞发作性－血流动力学、穿支动脉病、栓塞完全型－心源性、大动脉闭塞波动型－血流动力学进展型－血流动力学、其它恶化机制好转型－血流动力学、栓塞、穿支动脉病临床检查血压测量（双侧）触诊脑供血动脉听诊卒中相关检查结构影像学结构影像学a.区域梗死b.显著皮质下梗死c.弥散小梗死灶d.边缘带梗死栓塞易损斑块脱落栓塞易损斑块脱落栓塞+穿支闭塞低灌注/栓子清除能力下降脑梗死的CT影像表现急性期脑梗

3、死急性脑梗死卒中相关检查脑血管检查动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA、TCD(MES)、hsCRP动脉粥样硬化的临床分期IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管闭塞12345动脉狭窄经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄斑快稳定性识别颈部血管B超等回声斑块混合回声斑块斑快稳定性识别MRI和18F-FDGPET融合技术CTAMRADSAMES斑快稳定性识别hsCRP：通常

4、3mg/L卒中相关检查心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEECT扫描的主动脉弓Stroke.2007;38:2470-2476卒中相关检查颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估卒中相关检查可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病(MI,CHF,PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC计数高绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡

5、眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危险因素心源性栓塞危险因素的定义

6、高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数<28%的慢性心肌梗塞、射血分数<30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬

7、化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞缺血性卒中的诊断不可改变的因素高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、代谢综合症等大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证

8、据缺血性卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心源性栓塞危险因素的定义高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数<28%的慢性心肌梗塞、射血分数<30%的症状性充