缺血性卒中的分型及临床诊断

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1、缺血性卒中的分型及临床诊断（幻灯讲解整理）北京协和医院」高山心血管网缺血性卒中有很多不同原因，最常见的有心源性，大动脉粥样硬化,小动脉病变和其他原因。那么根据病因的不同，缺血性脑卒中的分型和临床诊断结果也就不一样。北京协和医院高山教授这次为大家讲解缺血性脑卒中的分型及临床诊断。关键字：缺血性脑卒屮的分型脑卒屮临床诊断北大卒屮论坛 
   今天我的题目是缺血性卒中的分型及临床诊断。缺血性

2、卒中有很多不同原因，最常见的有心源性，大动脉粥样硬化，小动脉病变和其他原因。我们先看心源性栓塞，我们知道，如果心脏不规律跳动，可能有心房内的附壁血栓脱离，会沿着血管，从主动脉弓到颈内动脉，最后堵塞大脑的某根动脉,造成梗死病灶。这种病灶往往会面积比较大，病人之前有房颤，诊断会比较容易，若没有，可以通过入院后心电图及Holter检查，可能可以发现，加之病灶面积比较大，我们可以诊断心源性，但是此时我们行超声心动图，不一定能发现附壁血栓。这是一篇较新的文献，主要表明很多房颤会被漏诊，这些最后诊断为房颤的

3、患者，有6例第一天心电图都是没有房颤，到第二三天连续监测心电图出现了房颤，提示心源性栓塞，这是很有意义的，会影响我们的治疗，如果是非心源性的，抗血小板即可，心源性的就要把治疗改为抗凝。心源性栓塞的整个过程可能为，心脏有附壁血栓，但是没有症状，然后附壁血栓脱离卡在颈内动脉，如果侧枝好，仍然可以无症状或仅有TIA,最后颈内动脉血栓碎片脱离到脑动脉，造成脑梗死。下面我们看一个病例，患者男性，45岁，清晨醒来时家人发现右侧偏瘫，完全性失语，发病2小吋到当地医院，头颅CT未见明显异常，6小吋后转来我院急诊

4、，既往病前半年有心前区不适，病前一天睡前左眼视物不清。床旁TCD示左侧颈内动脉闭塞；床旁颈动脉超声示左侧颈内动脉闭塞，低回声栓塞。后来行CTA可见左侧颈内动脉非常重度狭窄，LMCA皮层支被堵塞。这样提示我们看到CTA结果时，应该想到未必左侧颈内动脉重度狭窄处是原发病变，实际是LMCA的栓塞。第一天有视物模糊时是栓子卡在了狭窄的颈内动脉处，然后碎片掉下来，形成栓塞。心源性栓塞在临床大概占10-20%。   下面我们讲大动脉粥样硬化，其病理为动脉粥样硬化改变

5、，低密度脂蛋白在动脉粥样硬化的形成和发展中起非常重要的作用，其高危因素有高血压，高血脂，糖尿病，吸烟等，而需要强化他汀治疗。2008AHA/ASA二级预防指南建议：基于SPARCL研究证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管病风险。这部分在缺血性卒中中占40-50%o   下面我们看看小动脉病变。这是典型的腔梗，其病理是脂质透明样改变，高危因素有高血脂，高血压和糖尿病，这样的患者需要他汀治疗。但

6、是小血管病不是一种，目前我们已知的至少有三种：腔梗（最经典），白质疏松（弥漫白质损害）和微小出血灶（梯度回旋-SWI）,它们之间是相关的，但是不是一个病。弥漫白质损害临床上可以表现为认知障碍，步态不稳，抑郁，生活不能自理，增加溶栓后出血风险。白质病变可以不断加重，此时临床症状也会加重，但是目前对其的有效治疗并不清楚，有研究表明平稳的降压可能可以减少其进展，而他汀类治疗目前正在研究，没有任何结论，降低半胱氨酸可能有效。微小出血灶只有在梯度回旋磁共振上才能看见，微小出血灶会增加出血的风险，包括溶栓，

7、抗凝和抗血小板治疗。但是即使风险增加，溶栓及抗血小板治疗的获益也较大，所以仍要给与相应治疗，目前正在研究是否微小出血灶的数目会影响病人是否需要抗血小板治疗。至于抗凝，如果有微小出血灶，其INR值要控制的更加严格。另外，需要注意的是小腔梗样病灶未必都是小血管病变，此病例MRA示双侧大脑中动脉明确狭窄，MRI可以见到右侧基底节区梗死，直径小于2cm,所以有可能是大脑中动脉动脉粥样硬化导致穿支动脉堵塞，而造成的“腔梗样”梗死，所以在诊断腔梗时，一定要注意排除此动脉是否有大动脉粥样硬化样改变。目前我们的

8、一项研究是：MCA狭窄所致基底节孤立梗死灶和经典的腔梗有什么不同？下面是一些模式图：有MCA粥样硬化，如果堵塞了几条穿支，可以造成大的梗死，如果只堵塞了一条穿支，就是小的梗死。而这些没有大动脉粥样硬化的（已排除颈动脉粥样硬化，房颤），如果是穿支的小动脉病变，会造成小梗死，但是如果穿支动脉先天发育不良，而主干发生了小动脉病变，则会造成大梗死。比较以后发现，这两组在直径，面积和体积上没有任何的差别，所以不能凭基底节梗死面积大小确定是小血管病变或者大血管病变。所以，同为影像学上的腔梗，可以是小动脉病变