政策执行卫生政策分析

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政策执行 政策执行政策执行的基本概念与原理明确政策内涵和动力阻力分析制定执行方案配置资源政策实施 第一节政策执行的基本概念与原理在实现政策目标的过程中,政策方案的功能只占10%,其余的90%取决于政策的有效执行------艾利斯 政策执行研究发展历程兴起。20世纪60年代美国政策制定与现实执行层面出现巨大反差,到20世纪70、80年代，西方尤其是美国公共政策研究领域出现了一场研究政策执行的热潮，形成了声势颇大的“执行运动”（ImplementationMovement）,摒弃以前将重点放在政策制定上的观念。其以1973年普雷斯曼和韦达夫斯基（J.L.PressmanandA.Wildavsky）对美国联邦政府的创造就业机会的政策项目——“奥克兰计划”执行的跟踪研究而写成的报告《执行：联邦政府在奥克兰的落空》一书的出版作为标志。普雷斯曼和韦达夫斯基的的工作引发了政策执行的热潮，导致了70、80年年所谓的“执行运动”的兴起。 2．原因政策执行研究的兴起有其深刻的理论与实践上的原因。从理论上看，在美国60年代末70年代初政策科学研究的视野拓宽，要求对政策系统和政策过程的各种因素和环节作全面深入的研究。过去人们忽视了对政策执行、评估和终结的研究，这制约着政策分析学科的发展，必须加以纠正。从政策实践上看，60年代由约翰逊政府所发起的“伟大社会”改革的许多政策项目并没有取得预期的结果，这促使人们去评估政策，并寻找政策执行方面的原因。 3．意义西方的“执行运动”大大地拓展了早期政策科学的研究范围，将长期被人们所忽视的政策执行这一环节或阶段纳入政策分析学科的视野；政策执行的学者们从不同的途径、不同的方面来探讨政策执行过程，并提出了种种的理论，尤其是力图系统地了解影响政策有效执行的各项因素及其相互关系，构造相关的政策执行过程模式，这大大地丰富了政策科学的理论内容。80年代末90年代初，随着政策分析和公共行政科学的发展，尤其是政策分析与管理合流的趋势以及（新）公共管理（PublicManagement）学派的兴起，作为一种思潮或时髦的执行运动便衰落了。 政策执行的地位领域从多问题问题界定优先顺序(重要性,可解决性,严重性)关键问题政策问题根源分析影响因素形成机制危害政策思路政策目标目标指标具体措施可行性分析最优化预期效果政策实施政策评价去向 政策执行的地位与作用:①政策执行是解决社会问题的根本性环节.②政策执行决定了政策方案能否实现以及实现的程度和范围.③政策执行活动及其后果是后继政策制定的重要依据. 政策执行的基本概念所谓政策执行,就是指政策执行主体通过建立组织机构,运用各种政策资源,采取解释,宣传,实验,协调与监控等各种行为,将政策内容转化为现实,从而使既定的政策目标得以实现的动态过程。 政策执行研究的基本理论1．“自上而下”（top-bottom或top-down）途径2．“自下而上”（bottom-top或bottom-up）途径3．“政策/行动连续流”（policy/actioncontinuum）途径4.工具选择途径（instrument-choice） 1．“自上而下”（top-bottom或top-down）途径也被称为“以政策为中心的途径”或“政策制定者透视”途径。这种途径假定，政策是由上层规划或制定的，然后，它们被翻译或具体化为各种指示，以便由下层的行政官员或职员执行。政策过程被看作是一种指挥链条，其中，政治领导人形成政策偏好，而这种偏好随行政层次的降低而不断被具体化，为下层行政官员所执行。这种途径关注的焦点是政策制定者，要考察他们做什么以及如何将政策付之于实践而生效。政策执行是技术性的而不是政治性的。 2．“自下而上”（bottom-top或bottom-up）途径与“自上而下”途径相反，“自下而上”途径以组织中的个人（即参与政策过程的所有行动者）作为出发点，政策链条中的较低及最低层次被当作政策执行的基础；它强调政策或项目的成功与否依赖于执行过程中参与者的多重互动及其承诺与技巧，有效的政策执行与基层官员的自由裁量关系密切。韦瑟利和利普斯基（R.WeatherleyandM.Lipsky）的《街道层次的官僚与制度创新》一文为代表。 3．“政策/行动连续统”（policy/actioncontinuum）途径该途径或多或少有作为“自上而下”和“自下而上”两种途径综合的意味。按巴雷特和富奇（S.BarrettandC.Fudge）的说法，应该将执行“当作一种政策/行动的连续统”，在其中，在那些寻求将政策执行付之于实践者与那些采取行动者之间随时发生相互作用和谈判的过程。在这个意义上，这一过程既可以看作“自上而下”，也可以看作“自下而上”，政策制定者将做出限制其他行动者权力的决策，而行动者将作出规避决策者权力的决策。政策执行是一个动态过程。 4.工具选择途径（instrument-choice）这种途径从这样一个观察开始——政策执行在很大程度上包含了将一个或更多的政府的基本工具应用到政策问题上，这些基本工具被称为政策工具（policyinstruments或policytools）。政策执行过程总是包含着在可利用的政府工具箱中选择一种或几种工具。这种途径处理为什么政府从许多可供利用的工具中选择特定的工具，以及是否可以在政策执行过程中探明工具选择的模式或风格等问题。 政策执行的理论1．行动理论——政策执行被视为对某项公共政策所要采取的广泛行动；2．组织理论——政策执行必须通过专门的组织付诸实施。强调组织在政策执行中的地位，认为只有了解组织是怎样工作的，才能理解所要执行的政策以及它在执行中是如何被调整和塑造的；3．博弈理论——政策执行是相关参与者在对政策目标的实现进行谈判和相互妥协的过程。政策执行的结果取决于博弈的结果。 政策执行的理论4．演进理论——主张在政策执行中重新设计目标和修改方案，政策的制定与执行是一个演化的过程5．系统理论——将政策执行理解为政策行动者与环境的相互作用，整个政策执行过程是一个开放的系统，这个系统为达到系统目标不断优化。6．管理理论——强调政策执行是一个管理过程；7．因果理论——把政策决定看成是一种假设；其次，这种假设中暗藏两个因素，即贯彻影响力和技术能力。 政策执行研究的基本模型1、浴盆模型该理论认为每一项政策都有其失效过程，且失效表现在三个阶段，第一，早期失效；第二，偶尔失效；第三，耗损失效；2、政策执行过程模型史密斯认为，理想化的的政策、执行机构、目标群体、环境因素都会影响到政策执行的效果，尤其是执行机构、目标群体和环境因素者这三个方面。 政策执行模型：浴盆模型早期失效偶然失效耗损失效失效率浴盆曲线 政策执行过程模型 3、互动模型政策执行的有效性取决于执行组织和受影响者之间的互动过程。 4、循环模型政策执行分三阶段：纲领发展阶段资源分配阶段监督阶段 5、主体模型政策执行是政策执行者建立组织，开展有组织活动并将抽象的目标转化为具体的过程，因此必须重视执行主体的研究。 6、系统模型7、综合模型 7、综合模型问题的可处理性政策本身的规制能力政策本身以外的因素执行的政策产出目标群体对政策的服从政策产出的实际影响对产出所感觉到的影响执行的修正 第二节明确政策内涵和动力阻力分析明确政策内涵：把握公共政策的实质；理解公共政策的内在机制；考虑公共政策之间的相互联系。 动力阻力分析任何一项变革，都存在动力和阻力两种对抗力量。动力阻力分析是在明确政策内涵的基础早，通过搜寻政策执行过程中的利益相关者，分析特定政策对这些群众的影响，以此来判定执行过程中潜在的动力和阻力，为制定政策执行方案奠定基础。 利益相关者分析的步骤确定利益相关集团估计利益相关集团的利益以及政策目标对其利益的可能影响评价利益相关集团运用资源的能力判断各个利益相关集团的立场 卫生改革常见利益集团生产者集团：医生、医生组织、医药公司消费者集团：基于疾病的组织，保险组织经济集团：健康保险业，受卫生影响产业（烟草业），失业群体意识形态集团卫生发展集团：ＷＢ，ＷＨＯ，ＬＢＯ 推行合作医疗的动力阻力低风险人群，88%支付能力，筹资>2%,有40-50%的人反对实施后损益的担忧集体经济薄弱 第三节制定执行方案设计执行策略选择执行策略工作流程设计 政策执行的手段(一)行政手段指行政机关为执行公共政策所采取的手段。特点：(1)权威性—国家权威为基础，行政组织以行政命令、指示、规定、规章及法规来执行(2)强制性——强使政策对象服从上级命令和政策规定(3)具体性——针对具体问题作出，内容、对象、时间、范围、限度、措施等都是具体的。 (二)法律手段通过各种法律、法令、规章、司法、仲裁等来调整政策执行活动中各种关系的方法。主要是——行政立法、行政司法具体运用：一是通过有关部门对违法行为进行制裁；二是政府机关依法制定和实施行政法规、制度特点：权威性、原则性、稳定性、规范性和程序性 (三)经济手段指根据客观经济规律和物质利益原则，利用各种经济杠杆，调节政策执行过程中各种不同的经济利益之间的关系，以促进政策顺利执行的方法。内容：政策与物质利益挂钩——执行主体权责统一、目标群体权利义务统一；目的：调动政策执行的积极性和主动性．减少政策执行的阻力。 (四)思想政治教育手段思想政治教育手段是注重人性，倡导人本管理，依靠宣传、说服、劝导、精神鼓励等方式做人的思想政治工作，把各种政策内化为人们的信念，引导政策对象自觉地、主动地去执行公共政策。内容：制造舆论、说服教育、协商对策、批评与表扬等方式。克服逆反心理 (五)技术手段采用先进的科学技术和科技产品来执行公共政策。办公自动化和电子政务。对公众实行政务公开，建立政府与民众之间的互动机制，提高了公共政策执行的能力与效率。 如何加快推进新型农村合作医疗?低风险人群支付能力覆盖面 第四节配置资源组织资源财政资源权力资源 确定执行组织：各类组织类型的使用 财政资源配置比例分配零基预算规划预算目标管理预算绩效预算 权力资源责权利 第五节政策实施一、合法化二、协调三、控制 合法化法定的主体为是政策方案获得合法地位而依照法定权限和程序所实施的系列审查、通过、批准、签署和颁布政策的行为过程。 1、公共政策是由具有合法地位的政策主体制定的。其中主要是各级政府机关、立法机关，在我国还包括共产党和半官方的社团指定的政策。2、各级政策都应有一个合法化的过程。3、政策合法化过程是一个政策方案获得合法地位、得到公众的认可、接受和遵守的过程。4、合法化是法定主体依法定程序进行的行为过程。 政策合法化的参与者、主体及主体权限（一）参与者i.民意代表ii.政党iii.行政人员iv.利益团体v.司法机关vi.专家学者vii.大众传播媒体viii利害关系人 合法化的程序一、行政机关的政策合法化程序1、法制工作机构的审查2、领导决策会议的讨论决定3、行政首长签署发布政策 二、立法机关或权力机关的政策合法化过程1、提出议案2、审议议案3、表决和通过议案4、公布政策 当代中国政策合法化的形式一、全国人大及其常务委员会、国家主席二、中国共产党的全国代表大会、中央全会、政治局会议、政治局常委会、书记处会议等三、行政机关（政府机关） 公共政策的法律化一、条件1、长期稳定的政策2、对全局有重大影响]3、成功且成熟二、程序1、有关部门提出立法议案2、立法机构审议批准 从政策制定及政策合法化角度分析中国艾滋病的防治工作国务院副总理吴仪在4月6日召开的全国艾滋病防治工作会议上指出，中国目前艾滋病疫情仍然十分严峻，其传播和流行呈现出新的特点，防治工作正处在一个关键时期。如何抓住机遇，切实做好防治工作，是涉及经济发展、社会安定、民族兴亡的大事，是各级政府面临的重大挑战。（背景资料：流行病学调查结果表明，中国现有艾滋病病毒感染者近84万人，其中艾滋病患者约8万例，艾滋病病毒感染者分布在31个省、自治区、直辖市，以青壮年为主，大多在农村，局部地区正面临集中发病和死亡的高峰。从艾滋病传播和流行的规律看，中国艾滋病疫情已经处在由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点。） 政策执行中的偏差1.政策敷衍----阳奉阴违,敷衍塞责。2.政策替换----上有政策,下有对策。3.政策缺损----上面敲锣,下面击鼓。4.政策抵制----软拖硬抗,拒不顺从。5.政策浮夸----拉大旗,做虎皮。6.政策贪污----截留政策,为我所用。. 药品管制：“上有政策，下有对策”医疗专业人士的服务收费，乃是中国少有的受到严格价格管制的若干领域之一，其结果自然是医疗服务价格过低。医疗界的人士普遍抱怨，医疗服务价格不如理发师，甚至不如保安。与此同时，政府对公立医院的财政拨款，常年基本维持不变。 这样一来，我国的医疗服务专业人士在很大程度上成为专业卖药者，而供方诱导的过度需求在一定程度上体现为“多卖药”、“贵卖药”的现象。就同一药品而言，医院出售价远远高于药店出售价。 药品价格政策1因此，打击所谓“药品价格虚高”的问题，成为政府对医疗服务部门监管的重点之一。最直接的措施自然是价格管制。实际上，药品降价的行政性措施，政府年年为之，2006年也不例外，有19种药品价格被强制下降。 但是，行政性价格管制年年效果不彰，“上有政策、下有对策”的结果之一就是医药公司不再生产已经降价的药品，而是改头换面生产所谓的“新药”，而各类医疗机构也不再大量购入降价药(如果还有的话)。 药品政策2第二项具体的措施是实施政府药品采购制度。这项制度自1999年就开始试点。当时有两个目标：一是改变药品采购腐败和混乱现象，规范市场行为；二是通过竞争降低药价。 但这两个目标并没有达到1、各级政府本身显然无法组织大规模的药品招标采购，而是委托各类中介机构来操作，由于未能展开竞争，中介机构交易成本较高，其结果就是“中介机构获利，患者和企业受损”。2、其次，由于国家规定医院可以在招标定价的基础上，对每种药品进行15%的加价作为利润，因此，面对同样一种药品，医院只买贵的，不管疗效如何。3、招标使一些医药企业热衷于生产价格昂贵的药物、追逐利润，而忽视了新产品开发研制，结果是一些疗效好、价格低的药在慢慢消失。为了满足招标药品品种多样化的需要，一些企业出现了“新瓶装老酒”然后加价的现象。 药品价格总体上没有降低！ 集中招标采购药品的做法遭到了医药企业的普遍反对。2004年4月，13家医药行业协会曾集体上书国务院，请求终止药品集中招标采购。2006年春，中国医药商业协会多次表达了对这一制度的不满。实际上，集中招标并不能真正改变由医疗服务机构掌握药品购买权的机制，在医疗服务机构的治理结构不改变的情况下，其买贵药、贵卖药的行为难以改变。 于是出现了由政府全盘接管药品采购并且统一配送的新改革。2004年6月，云南省宣威市宣布取消所有公立医院药品采购权，改由市卫生局统一采购和配送。这样的改革自然遭到了医疗机构和医药公司的联合反对，甚至其所属的地级市政府内部亦有杂音，但是宣威市卫生局顶住压力，强力推进这一改革，最终的确使当地药品平均价格有所降低。“宣威模式”现在已声名在外 药品政策3第三项措施是打击商业贿赂，尤其是药品回扣问题。2005年12月，中共中央纪律检查委员会将反商业贿赂定为2006年反腐败工作的重点。2006年6月19日，全国人大常务委员会通过《刑法修正案(六)》，将《刑法》第163条“公司、企业人员受贿罪”的犯罪主体，修改为“公司、企业或者其他单位的工作人员”。这样一来，所有事业单位和非营利组织的受贿行为，均被纳入《刑法》的管辖范围。从此，药品回扣和医疗红包现象，正式成为“商业贿赂罪”的一些具体表现。2008年11月，高法、高检司法解释；医生老师等回扣行为都属于受贿。 自2006年3月以来，医院系统就成为反商业贿赂风暴中的中心。由于“以药养医”已经成为普遍现象，若把所有收取药品回扣的行为均以商业贿赂罪来论处，则打击面太大。为此，卫生部与高检协商，设定从6月29日到9月30日，在医疗体系内部展开三个月的“自查自纠”。依照卫生部的部署，所有医院均开展了一场声势浩大、轰轰烈烈的治贿整风运动，席卷全国，波及百万医生。运动固然能在短期内带来震慑效应，但是由于医疗服务机构的体制没有发生深刻变化，治贿运动的后果之一就是让单靠医疗服务收入无法糊口的医生们出现“消极医疗”的行为。治标不治本的“治贿运动”引起了各方的关注，如何从体制上根本解决问题已经成为人们思考的焦点。 小煤矿假关闭山西,内蒙的新做法