促红细胞生成素的临床应用

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1、促红细胞生成素的临床应用ClinicalApplicationofErythropoietin广东省人民医院肾脏内科胡湘明慢性肾功能不全(CRI)的合并症与并发症合并症高血压糖尿病心血管疾病并发症营养不良钙磷代谢紊乱和肾性骨病代谢性酸中毒血脂异常贫血肾性贫血的认识1836年RichartBright观察到肾病患者可出现面色苍白1922年有人提出肾衰贫血与骨髓功能减退有关1933年Parson和Ekola-strolberg贫血与Scr与预后有关CRI与肾性贫血促红细胞生成素(EPO)生成减少红细胞寿命缩短铁剂及叶酸等缺乏骨髓造血功能抑制或破坏胃肠道及血透时失血肾性贫血的指南慢性

2、肾衰竭贫血治疗临床实践指南（1997年NKF/DOQI)慢性肾衰竭病人贫血治疗的欧洲临床指南NephrologyDialysisTransportation1999年第14卷第5期增刊K/DOQI:CKDguideline8国内：肾性贫血治疗的总目标尽可能不输血或输注红细胞消除贫血引起的症状，改善生活质量减少贫血对病人心血管系统、精神状态及内分泌功能的影响尽力减少贫血治疗的副作用EPO的临床应用EPO治疗CRI病人贫血益处已知的益处提高生活质量提高工作和携氧能力提高认知功能提供性功能提高免疫功能改善尿毒症止血功能减少心血管并发症逆转左室肥厚假定或有希望得到的益处预防左室肥厚减少短

3、期和长期并发症的发生率延缓GRF的下降延迟透析时间减少ESRD的住院率和死亡率EPO的其他作用EPO可改善一系列尿毒症的症状及体征瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失衡提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及甘油三酯减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流量它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低左室重量指数，改善心肌缺血贫血的检查何时开始贫血检查绝经前女性和青春期前患者的Hb<11g/dl或HCT<33%成年男性和绝经后女性患者的Hb<12g/dl或HCT<37%贫血的评估在使用EPO之前检查Hb和HCTRBC、网织红细胞铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白便潜血E

4、PO缺乏血清肌酐2mg/dl未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血的原因考虑EPO缺乏导致贫血Hb/HCT目标EPO治疗Hb/HCT的目标治疗的靶目标红细胞压积HCT33~36%血红蛋白Hb11~12g/L判断EPO的确切疗效需用药四周左右EPO促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变的时间EPO治疗Hb/HCT的目标达到EPO治疗Hb/HCT的目标提高生存率减少左心室肥大和心绞痛发生的可能提高生活质量提高运动能力降低住院率铁剂供给铁的重要性尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备频繁的抽血化验从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血胃肠道不能有效地吸收铁使用EPO治疗后使铁需求增加在E

5、PO使用时应常规使用铁剂，并保证铁充分状态铁储备的指标转铁蛋白饱和度TSAT反映可用于红细胞生成的铁量铁蛋白反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁敏感性及特异性均不高受急慢性炎症的影响铁目标值慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并维持Hb在11~12g/dl，和HCT在33%~36%为达到并维持此Hb/HCT目标值，应给予足够的铁剂以维持TSAT20%及血清铁蛋白100ng/ml铁缺乏的评估正常人体内铁储备大约有800~1200mgEPO治疗前3月需补充铁1000mg400mg补充血液透析过程中丢失铁600mg支持造血过程达到EPO治疗靶目标后每3月需补充铁400~500mg

6、铁缺乏的评估ESRD病人铁缺乏的诊断TSAT<20%铁蛋白<100ng/ml小细胞低色素性贫血低色素性红细胞百分比铁缺乏的治疗慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够的储备铁的基础上才能应用EPO即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁透析患者在使用EPO后铁的需求会增加补充铁后可减少EPO的剂量及节省费用口服铁剂成人每日用量为元素铁200mg儿童每日用量为元素铁2~3mg/kg口服铁剂每日分2~3次使用口服铁剂不与食物和其他药物服用餐前1小时或餐后2小时或睡前口服铁剂元素铁含量硫酸亚铁福乃得20.0%葡萄糖酸亚铁12.3%富马酸亚铁33.0%枸橼酸铁铵20.0%琥珀酸亚铁速力菲30.0%

7、多糖铁复合物力蜚能150mg口服铁剂口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁贮备生物利用度较低口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关EPO治疗中铁的吸收量增加顺应性差服用不便副作用较大静脉铁剂当TSAT<20%和/或铁蛋白<100ng/ml时，每次静脉用铁100~125mg，共用8~10次一个疗程后疗效欠佳，可再重复治疗一疗程当TSAT20%，铁蛋白100ng/ml时，铁剂量25~125mg/w，或12周内给250~1000mg静脉铁剂如果TSAT50%，血清铁蛋白浓度800