枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽

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1、枸橼酸抗凝在血液净化中的应用吉林大学第一医院ICU科迟红丽枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要iCa2+参与枸橼酸

2、螯合iCa2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充iCa2+对体外循环的血液进行抗凝,体内血液正常通过测定iCa2+监测抗凝枸橼酸抗凝特点即刻性，不具有延续效果体内代谢快，30min即可代谢完全代谢产生为生理性，无残留生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembranein

3、teractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysi

4、s.KidneyInt枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion枸橼酸钠在CRRT中的使用CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。枸橼酸钠在CRRT中的使用2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置

5、换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血枸橼酸钠在CRRT中的使用1、置换液：无钙、无碱、低钠。2、从体外循环管路的动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，初始泵速建议为血流速的2.1%。3、10%CaGlu初始泵速建议为4%枸橼酸流速的7.3%左右，由体外循环管路的静脉端输入体内。枸橼酸钠在CRRT中的使用4％枸橼酸钠初始泵速为血液流速(BFR)的2.1%泵速(ml/hr)=1.26xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min4％枸橼酸钠泵

6、速=150*60*2.1%=150*1.26=189ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙准备输液泵，输注枸橼酸钠将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)枸橼酸局部抗凝方案葡萄糖酸钙溶液初始泵速为4%枸橼酸流速的7.3%189*7.3%=13.8ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝方案监测采血一定要

7、动、静脉端同时采血(应用动脉血气针)，避免用注射器不在同一时间采血。抗凝效果监测监测体外循环静脉端iCa2+。理想0.21～0.40mmol/L；也有研究认为可以允许在0.50mmol/L以内。最终指标是滤器使用寿命，一般可达(29.5±17.9)h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L安全性监测血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.07～0.14mmol/L,安全浓度0.5

8、～0.8mmol/L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/L,达到了抗凝浓度;临床最常用的方法采用血气分析测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L。血清TCa2+/iCa2+>2.5即可能存在枸橼酸根的