枸橼酸抗凝在CRRT中的应用

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1、枸橼酸抗凝在CRRT中的应用潮州市中心医院重症医学科陈佳炜内容1.CRRT中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理CRRT中必须面临抗凝问题有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件常用抗凝技术的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵，监测手段复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能保证护士工作强度大枸

2、橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhem

3、odialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyIntKDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施——1C2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素---

4、-2B3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2CKDIGO的AKI指南的抗凝推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化--2CKDIGO的AKI指南的抗凝推荐英国ICS-ICU的RRT指南推荐1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用

5、寿命，降低出血发生率—C级中华医学会重症医学分会RRT指南推荐1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝内容1.CBP中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的原理16钙在血浆的分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L

6、结合钙(~10%)(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系Ca++mmol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2＋浓度浓度依赖枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/60mmHg不可逆的低氧血症<60mm

7、Hg局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3-血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝局部枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低

8、（<60109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）