CRRT枸橼酸抗凝

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1、CRRT枸橼酸抗凝@ICU那些人byDr.Wem18602016135,ChaoswemCRRT抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素）；局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）；盐水冲洗肝素抗凝多糖交替连接而成的多聚体分子量:5000-20000da，1200～40000da原理：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其复合物结合，加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶和Xa因子的灭活监测：APTT(45-60秒)凝血途径肝素肝素抗凝剂量出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危险性较大5010–2060<250危险较小15–255–1045160–180

2、无危险102.5–530120肝素抗凝的优缺点缺点出血危险APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏(HIT)优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗（1mg：100u）低分子肝素抗凝分子量：<5000da分子链较短，没有与凝血酶结合的部位不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作用不明显;仍为全身抗凝凝血途径低分子肝素低分子肝素抗凝的优缺点缺点系统全身抗凝鱼精蛋白部分拮抗监测：抗Xa因子AT依赖优点有效药代动力学稳定固定剂量不需要监测血小板的影响小对脂质代谢影响小C

3、linicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(KDIGO)Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血风险存在患者：无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用regionalcitrateanticoagulation,而不能不用抗凝剂2CARF专家共识Oudemans-VanHM研究发现，RCA组患者3个月生存率增加15%,降低出血风险、滤器寿命更长；RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素三种抗凝方式中空纤维对比凝血途径Ca（IV）局部抗凝（枸橼酸）凝血过

4、程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸钠分子式：C6H5Na3O7.2H2O摩尔质量：294.1g/mol青山利康4%，200ml枸橼酸钠，还有3%,600ml4%含枸橼酸钠8g，27.2mmol体内钙概念血清钙（2.25～2.75mmol/L）非扩散性钙扩散性钙与蛋白质结合(大约1g蛋白质结合0.87mg的钙)，约占血浆总钙的40%～50%离子钙1.10～1.34

5、mmol/L小部分的钙盐：柠檬酸钙，其他有机酸钙盐及碳酸氢钙H+HCO3-生物学活性体外Ca++浓度与凝血功能（激活全凝血时间）枸橼酸体外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙PS:ACD-A:枸橼酸钠前置换后置换枸橼酸抗凝方案准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋配成3%枸橼酸钠；血液保存液(II)200ml/袋4%枸橼酸钠枸橼酸体外抗凝血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸体外抗凝准备输液泵葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处）将输液管路与血滤管路的动脉端相连接（最接近患者处、血泵

6、前)置换液不含钙(前/后置换)置换液含钙----后置换！！枸橼酸体外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/minACD-A泵速=180–225ml/hr枸橼酸体外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙溶液连接至血滤管路静脉端（滤器后）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸钙泵速约13ml/h枸橼酸体外抗

7、凝血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g;且置换液含0.25gCa++,对应则调整为血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.45mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.1–1.3mmol/L调整从滤器后取血

8、ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25