枸橼酸抗凝在连续血液净化的应用,从理论到实践.pdf

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1、枸橼酸抗凝在连续血液净化的应用，从理论到实践HeIeenMOudemans—vanStraaten．etc．CriticalCare2012大连医科大学附属大连市中心医院重症医学科冯卓译摘要在连续性。肾脏替代(CRRT)治疗过程中，在体外回路中防止凝血的抗凝治疗是必需的。肝素仍然是最常用的抗凝血剂。然而肝素增加出血的危险，尤其是在危重病人中。已经积累一些经验，局部用枸橼酸盐抗凝CRRT管路是可行的，也是安全的。与肝素相比，不管患者有无凝血功能障碍，枸橼酸抗凝降低出血的危险性，减少血制品的应用。由于应用了严格的协议，全面的培训和一整套软件，代谢并

2、发症被大大防止了。最近的研究表明，如果给予加强监测及精细的剂量调整，枸橼酸盐可以用于严重肝病患者。由于枸橼酸盐循环是需氧的，组织灌注不良伴有持续乳酸酸中毒的患者最大的危险在于枸橼酸的蓄积。枸橼酸盐的使用还可以减轻炎症反应，这个作用可能与低钙血症引起的抑制细胞内信号传导和避免肝素应用有关，由于肝素可能起到促炎作用的角色。然而是否这些益处增加了患者生存率值得确认。尽管如此，其他的优势亦使枸橼酸盐成为CRRT抗凝过程中的首选。它使CRRT中的抗凝安全性得到保证。前言在连续肾脏替代治疗(CRRT)体外管路中，为防止在凝血抗凝是必需的。肝素仍然是最常用的

3、抗凝药物以保持血滤管路通畅，特别是因为他的效果好，起效快，廉价。然而，出血是其主要的副作用，尤其是在危重病人上[1]。此外，急性期蛋白质和细胞的电位的复杂交互反应及肝素诱导的血小板减少症阻碍了肝素的应用。肝素还可以抑制凝血酶的抗炎作用和从血液和血管内皮细胞处触发释放的炎症介质。这可能会导致一个不可预知的剂量一效果关联，不可控的和潜在的有害干扰抗炎途径[2]。局部抗凝枸橼酸盐是一个有吸引力的替代品，但仍不是最完美的。虽然枸橼酸盐主要是用于体外抗凝，它还可以促进酸碱平衡，能源供应和膜诱导炎症反应，间接的促进甲状旁腺激素(PTH)分泌。本次综述旨在描

4、述枸橼酸盐抗凝血功能的复杂性，审查的科学的临床决策，并总结枸橼酸盐临床应用的优势。枸橼酸盐局部抗凝的机制通过螯合钙和枸橼酸盐，因此在几个层面抑制凝血级联反应。它可以用于局部抗凝治疗，严格上讲只用于体外抗凝。枸橼酸盐可以单独发挥作用也可以联合发挥作用：1)滤前给予枸橼酸盐，其会与钙螯合；2)在体外循环的末端给予补充相应的钙或者静脉单独补充滤前丢失的钙或者无钙透析液；3)更倾向于用无钙透析液或者置换液。一些作者报告使用含钙的解决方案。然而，当在血液透析或预稀释血液滤过使用时，血滤管路循环中滤器处要有较高的枸橼酸盐浓度，以保证达到一个类似程度的低钙血

5、症[3—8]。当稀释后静脉腔给药，局部凝血的风险增加[9，10]。然而，枸橼酸盐导致以剂量依赖性钙离子浓度减少，钙离子浓度和抗凝程度之间的关系更为复杂。当钙离子浓度>0．50毫摩尔／升[11]或>0．56毫摩尔／升时[12]，枸橼酸盐几乎没有抗凝效果，钙离子水平进一步降低是，凝血时间急剧增加。当钙离子水平低于O．25[11]或0．33毫摩尔／L[12]时，几乎完全抑制凝血。167抗凝效果可根据通过调节枸橼酸盐的剂量的调整，测量滤过后的钙离子浓度，使钙离子达到目标钙离子浓度。其他办法没有那么复杂，使用一个固定的柠檬酸盐的剂量成比例的配合血流，使枸

6、橼酸盐的浓度通过滤器约3毫摩尔／L[13，14]。通过血滤或透析后，枸橼酸盐被部分地清除。其筛分系数在透析和血滤中大概都是一[8]。去除部分大概在0．20和0．50之间，之所以不同是因为去除和血量和废液量以及CRRT方式有关。透析时，枸橼酸盐的用量较少，因为透析来实现类似的弃液剂量，所需的血流量较少。此外，由于较高的弃液比例和血量，透析除去较高的比例的枸橼酸盐[15]。在血液滤过情况下，去除趋近于滤过分数。剩余的枸橼酸盐进入病人体内后，凝血功能被加强。因为：a)血液循环是被稀释的在患者的血液循环中b)枸橼酸盐被迅速代谢在肝，肾和肌肉的线粒体三羧

7、酸循环中，解放结合钙。因此，枸橼酸盐仅仅在体外有抗凝效果，在患者体内没有。枸橼酸盐的实施方案及对酸碱平衡的影响日常实践中的大量枸橼酸盐的实施方案。具体选择取决于当地的实际情况，喜好与CRRT模式(前或后稀释，扩散与对流)，立法和可以应用的器材。没有哪个实施方案已被证明有临床优势，但个体化的实施方案可以引起不同的代谢后果[13，14]。原则上，枸橼酸盐无论是作为一个单独的磷酸三钠注入柠檬酸盐(TSC)[9，16—20]，酸一枸橼酸盐一葡萄糖(ACD)的溶液[4—7，21，22]，或作为一个组成部分的枸橼酸等渗生理盐水[23]或未经枸橼酸酸化[18

8、]或者一个平衡预稀释替换液体[24—29](表1)。虽然枸橼酸盐，主要是用来体外抗凝，它对酸碱平衡有着深刻的影响。抗凝血剂和酸碱效果是没有直接关系。抗