晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用

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1、晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用陈炜2005.10晕厥(syncope)的概念定义:由多种原因导致的突然、短暂的意识完全丧失,伴有维持身体姿势的肌张力消失,不能维持正常的直立体位,但各种反射仍然存在的一种状态,是由于大脑一时性广泛性供血不足所致需与之鉴别的概念晕倒(fainting)头昏(dizziness)眩晕(vertigo)虚脱(collapse)癫痫(seizures)休克(shock)昏迷(coma)病因分类(一)心源性晕厥脑源性晕厥血管运动失调性晕厥(血管反射性或血管舒缩障碍性晕厥)药源性晕厥代谢性晕厥物理因素引起的晕厥其他病因分类(二)心脏性晕厥非心脏性

2、晕厥神经介导性晕厥:血管迷走性颈动脉窦综合征其他反射性晕厥直立性低血压脑血管病性晕厥锁骨下窃血综合征不明原因性晕厥心源性晕厥心律失常性:病态窦房结综合征、房室阻滞、室上性快速心律失常、长QT综征、Brugada综合征、与起搏器及ICD有关、药物的致心律失常作用血流动力学性:心脏瓣膜病变、急性心肌梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主动脉夹层、急性心包填塞、肺栓塞和肺动脉高压脑源性晕厥脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作偏头痛多发性大动脉炎(无脉病)慢性铅中毒性脑病需与癫痫小发作、癔病发作、发作性睡病鉴别血管运动失调性晕厥(一)血管迷走性晕厥直立性低血压生理性障碍

3、药物作用及交感神经截除术后某些全身性疾病特发性直立性低血压(Shy-Drager综合征)血管运动失调性晕厥(二)仰卧位低血压综合征晕厥性癫痫颈动脉窦综合征舌咽神经痛所致晕厥排尿性晕厥咳嗽晕厥代谢性晕厥低血糖过度换气综合征低血钠性晕厥药源性晕厥心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等其他上消化道出血食管裂孔疝肺栓塞妊娠高血压综合征颈心综合征热晕厥运动性晕厥预后预后差者:全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心律失常性右室发育不良、室性快速心律失常、

4、严重心室功能不全预后好者:器质性心脏病而心电图正常的年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、直立性低血压、不明原因性晕厥、某些心脏原因(如大多数室上性心动过速和病窦综合征)引起的晕厥诊断方法病史和体格检查心电图心脏彩超心脏电生理检查心率变异心室晚电位倾斜试验血流动力学监测诊断流程晕厥病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG确诊或疑似不明原因晕厥相应检查器质性心脏病无器质性心脏以明确或ECG异常病,ECG正常诊断成立心脏检查发作频率,严重一次或很少治疗治疗神经介导性随诊晕厥诊断试验晕厥的诊断流程图病史晕厥前所处环境:体位、活动情况、易感因素和预知发生的事件有无晕厥前症状发

5、作情况发作结束后情况背景资料体格检查心脏检查血管检查自主神经功能检查:颈动脉窦反射体位反射Valsalva动作其他血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VVS）直立位静脉回流心室充盈心室强烈收缩心室后下壁C纤维与脑干迷走中枢交感输出迷走活性，交感抑制周围血管阻力周围血管阻力心跳血压心跳血压（正常人）(VVS患者）倾斜试验（tilttabletest,TTT）基础倾斜试验：敏感性50％（30~74％）特异性90％药物诱发倾斜试验：异丙肾上腺素敏感性67~83％特异性75％操作规程试验环境病人准备及试验记录倾斜台倾斜角度：60~80°倾斜持续时间：45min药

6、物倾斜试验监护人员适应症（一）2001年欧洲心脏病学会制订的晕厥治疗指南中建议倾斜试验的适应症为：I类适应症：1.不明原因的单次晕厥，发生在危险环境（如身体意外受伤、或特殊职业如公共汽车司机、机械操作员、飞行员、油漆工、外科医师、建筑工人、运动员等）、无器质性心脏病的再发晕厥、有器质性心脏病的再发晕厥但已除外了心脏性晕厥2.评估患者对神经介导性晕厥的易感程度，对临床有帮助适应症（二）II类适应症：1.了解晕厥发作时的血流动力学变化以指导临床2.鉴别阵挛性晕厥与癫痫3.反复晕厥，原因不明4.反复的眩晕或前兆晕厥III类适应症：1.评价疗效2.无外伤、未发生在危险环境的单次

7、晕厥试验判断与评价1.血压下降：SBP<80mmHg和（或）DBP<50mmHg或MBP下降>25％2.心率减慢：窦性心动过缓（<50次/分，）窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏出现或接近晕厥，以1为突出表现者，为血管抑制型；以2为突出表现者，为心脏抑制型；心率及血压均明显下降者，为混合型。神经介导性晕厥的治疗一般治疗：直立倾斜运动锻炼药物治疗：β受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c纤维刺激α受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量抗胆碱药：降低迷走神经张力盐皮质激素：增加Na+的重吸收，增加血容量茶