外科病人的液体管理

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1、外科病人液体治疗背景情况临床医学发展－日新月异外科基础的研究也有新成就－外科整体发展的关键临床医师对此关注甚少－知识、观念比较滞后外科病人的液体治疗－存在不少问题，例如：晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用正确的输血指征重症病人的治疗－涉及范围很广危重病人的一系列病理生理变化，应予依次处理：1.积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好2.缺氧状态应予积极纠正3.纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒）4.严重高钾血症的治疗其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题两者密切相关今天的主题－液体治疗1.扼要复习基本病理生

2、理－水电解质的分布及流动2.液体治疗目的、原则、制剂3.血制品临床应用及其误区4.围手术期的液体治疗5.术后低白蛋白血症6.毛细血管渗漏综合征（CLS）7.介绍来自欧洲的一些新信息1.基本病理生理－各种体液的不同分布1.水可在各间隙自由进出2.电解质溶液可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.胶体（血浆、白蛋白、人工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV

3、）43血容量（BV）752.液体治疗临床上，每天都会涉及液体治疗液体治疗（种类、量和速度）－需考虑多方面因素原发病应激/创伤程度脏器功能水电酸碱状态处理是否正确－直接影响病人的预后及结局液体治疗的原则提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供（是今天的主题）防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节（病情稳定后）营养支持容量治疗的常用制剂晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人工胶体：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉应了解不同制剂在体内的

4、代谢过程和扩容效果不同制剂的扩容效果（例证）病人体重70kg，失血500ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？5%GS乳酸－林格液胶体用5%GS补充葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由水将按照细胞内、外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。组织间液血浆细胞内液5%GS用量其中expectedPVincrement（期望增加血浆容量）=0.5LDistributionvolume（体液总量）=42LNomalPV（正常血浆容量）=3L5%GS

5、用量=0.5×42÷3=7L用5%GS补充（续）用乳酸－林格液（RL）补充RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。ECF:80%20%RL液用乳酸－林格液补充（续）RL用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）=0.5LDistributionvolume（细胞外液）=14LNomalPV（正常血浆容量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L乳酸－林格液的特点优点：1.补充电解质2.补充功能性细胞外液3.增加肾小球滤过率4.价廉存在问题：1.

6、维持有效循环量－时效短2.液体回吸收－可能致容量过多采用晶体液作容量补充BöckJCetal.AnnSurg（1998）输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿用胶体补充白蛋白羟乙基淀粉明胶细胞内液组织间液血浆用胶体补充（续）胶体液用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）=0.5LDistributionvolume（血浆容量）=3LNomalPV（正常血浆容量）=3L胶体液用量

7、=0.5×3÷3=0.5L例证的结论为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量：5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L胶体液需要输注0.5L以晶体液补充－用量大，可能致组织水肿以胶体补充－用量最小，扩容的效果好胶体液－用于容量治疗临床常用的胶体液－血液（血浆；浓缩RBC；全血）人体白蛋白人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）目前，血制品－临床常用但存在问题、误区3.血制品临床应用及其误区输血认为：凡有出血均给予输血实际上，输血不一定有利于微循环灌注应掌握输血指征人体白蛋白认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合实际上

8、，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白人工胶体相关产品已升级换代，安全性显著提高临床医师了解较少，应用不多临床输血面临的现状全国总用血量：2002年达1600吨！“不必要输血”占50%！疾病传播：乙肝感染人数占总人口的9%输血后丙肝发病率高达10%20%HIV感染者估计已超过60万！血源紧张状态－单凭“义务献血”制度尚难缓解合理用血和节约用血是关键临床输血面临