外科病人的液体正平衡与负平衡 (1)

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1、万方数据第36卷第4期江汉大学学报(自然科学版)2008年12月JournalofJianghanUniversity(NaturalSciences)V01．36NO．4Dec．2008外科病人的液体正平衡与负平衡魏刚综述，赵建国，张应天审校(江汉大学附属医院普外科，武汉430015)摘要：探讨外科病人的液体正平衡与负平衡的产生机制，总结液体平衡的监测与治疗方法，以指导临床医生尽量减少正平衡量，及时判断病人是否已进入负平衡期，使正平衡的不良后果尽可能降到最低．关键词：液体治疗；正平衡；负平衡；全身炎症反应综合征(SIRS)；第三间

2、隙效应；毛细血管渗漏综合征(CLS)中图分类号：R605文献标识码：A文章编号：1673-0143(2008)04-0073-0420世纪30年代后期，Moyer等阐述手术创伤使机体释放抗利尿激素和醛固酮，导致液体和钠盐的潴留，故临床上推崇术中“出多少输多少”、术后限制液体和钠盐的方针．但随着手术范围的日益扩大，术后肾功能不全和多器官功能不全也日益增多．当今外科临床，多数医生重视手术方式的改进，却忽略了围手术期的液体平衡，无疑人为地增加了死亡率和并发症发生率，究其根本原因是不理解或不能真正理解液体正平衡和负平衡．笔者就江汉大学附属医

3、院普外科近20年临床液体治疗的经验和体会，并结合文献进行讨论．1液体正平衡1．1产生机制机体在大手术、重症外伤、烧伤、大出血、重症感染及中毒等强烈有害刺激下，释放多种炎性介质和细胞因子，可使局部病变或损伤发展成全身性炎症反应综合征(thesystemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，其实质是各种炎性介质和细胞因子引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加，即毛细血管渗漏综合征(thecapillaryleaksyndrome，CLS)．McDonald等⋯研究发现，CLS时血浆渗漏的通

4、路是毛细血管内皮细胞间隙，其根本原因是全身炎症反应产生的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，导致毛细血管内皮细胞间隙扩大、通透性增加．此时，除了局部的水肿和渗出以外，血管内液体和血浆蛋白渗漏至组织间隙，表现为低血容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加【2～．1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应”(thethirdspaceeffect)或“细胞外液扣押”(sequestration)，必须用晶体液补充【5】．随后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远

5、超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正【6】．此时，由于SIRS及CLS，输人的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出液体量(包括非显性失水、各种引流及尿量)的总和，即液体正平衡【7J(positivefluidbalance)．因此，“第三间隙效应”是导致液体正平衡的主要原因．1．2监测方法1．2．1红细胞压积(HCT)由于S取S和CLS．血管内液体渗漏至组织间隙必然导致低血容量和血液浓缩，结果引起HCT明显上升．因此，除了监测血流动力学指标和液体出、人量外，HCT上升幅度反映血管内液体向血管外

6、渗漏的程度，是提示血液浓缩，需要增加输液的简单可信指标渴J．1．2．2体重变化全身水肿和体重增加是液体正平衡的明显特征，体重增加则是液体正平衡客观、准确的征象．有文献报告，外科大手术后病人体重增加可达3～6k一】．江汉大学附属医院普外科SICU自2003年启用称重床(可精确到0．5kg)监测危重患者体重变化发现：若术后48h内液体收稿日期：2008—06—26作者简介：魏刚(1978一)，男，湖北孝感人，主治医师，主要从事普外科，临床．万方数据74江汉大学学报(自然科学版)总第36卷扣押达10蚝以上，则术后死亡率增加，术后斧发症如心

7、衰、肺水肿、吻合口漏及切口感染等发生率明显增加；若体重仍明显增加提示处在正平衡期，不能减慢输液；若体重在小范围内波动提示可能进入正平衡期末．1，2．3每小时尿量和尿比重大手术后正平衡期需监测每小时尿量，大量平衡液需用输液泵控制以确保尿量在0．5～1．0mL／k加以上．若尿量少则色深且尿比重可达1．030以E，提示为正平衡期且输液量不足，通常要监测肾功能．1．2．4尿微白蛋白与尿肌酐SIRS时，大量炎性介质和细胞因子亦可损伤肾小球毛细血管t皮细胞，使毛细血管通透性增加，血浆微白蛋白滤过增加，故尿中其含量增加．CLS严重时，尿白蛋白水平

8、迅速增加，故连续监测尿白蛋白水平可反映全身炎性反应微血管变化以监测正平衡¨⋯．本法操作简单且对正平衡的判断比体重及时．1．2．5皮肤组织厚度用10MHz超声扫描测定皮肤组织厚度，判断同手术期体液向血管外渗漏的程度，即通过测皮肤厚度变化