剖宫产瘢痕部位妊娠

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1、剖宫产瘢痕部位妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP威海市妇幼保健院于丽霞剖宫产瘢痕部位妊娠随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势常常易误诊导致严重的不良结局:子宫穿孔大出血紧急开腹手术切除子宫等严重危害女性的身心健康。流行病学-国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1%-国内没大数据统计北京协和医院最新资料显示其发生率1:1221,占异位妊娠的1.05%；我院统计近3年收治剖宫产瘢痕部妊娠28例，占异位妊娠的5.7%病理机制1、胚

2、胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。2、剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”3、一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层4、由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。诊断典型症状与体征停经阴道出血（多为无痛性）子宫后倾峡部增大明显前壁突出、质软、无触痛剖宫产史重中之重超声诊断标准宫腔内空虚，没有妊娠囊种植；宫颈管内空虚

3、，没有妊娠囊种植；妊娠囊种植于子宫峡部前壁；在膀胱与妊娠囊间存在子宫肌层组织缺陷；图像中无附件包块及子宫直肠陷窝积液（除非发生CSP破裂）补充超声诊断标准妊娠囊附着的子宫峡部周围血流信号丰富妊娠囊滑动征阴性，即阴道超声探头轻轻上推子宫，如妊娠囊仍在宫颈内口水平保持位置不变则为阴性。补充以上两点的目的在于进一步排出宫内妊娠难免流产或不全流产的可能，但妊娠囊滑动征的检查会增加大出血与子宫破裂的可能，需慎用。剖宫产瘢痕部位妊娠分类及结局1.内生型：孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚至宫腔内发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置。但发

4、生子宫破裂及大出血的风险极高。2.外生型：孕卵种植于剖宫产瘢痕处深肌层，孕囊向膀胱及腹腔方向生长，结局是可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出血的危险。诊断辅助检查1、超声检查2、血HCG3、MRI尤其是超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被早期发现。超声检查增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块-周边血流丰富-妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层外生型生型内生型MRI-无损伤性-鉴定瘢痕妊娠的类型-清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖-检查费昂贵、不够方便鉴别诊

5、断宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口-彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流-胎囊皱缩呈钝锯齿状-无胎心搏动并于几天后减小或消失-hCG水平下降明显治疗方法清宫术药物治疗高强度超声聚焦消融治疗动脉栓塞治疗宫腔镜手术治疗腹腔镜手术治疗经阴道手术治疗个性化综合治疗直接清宫的指征：患者一般情况好，生命体征平稳，无明显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；瘢痕妊娠孕周≤7周；超声检查提示妊娠囊凸向子宫腔（内生型）；病灶距子宫浆膜面的肌层厚度≥3.5mm；在超声或腹腔镜监测下进行；具有子宫大出血抢救条件及准备。治疗适应症药物治疗的指征患者一般情况好，生命体

6、征平稳，无明显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；血β-HCG≤5000IU/L；超声检查提示包块<4cm、未见心管搏动，或有心管搏动者包块<3.5cm；超声未见盆腹腔积液；患者要求保留生育功能，不愿手术治疗，能住院观察或保证按期随诊者；无药物禁忌症。HIFU治疗瘢痕妊娠原理：将体外发射的高强度超声波聚焦于病变靶区，使局部组织内的温度瞬间达到65-100℃，通过高温、空化、机械作用及生物免疫等生物效应，使其出现凝固性坏死，从而达到治疗目的，但其对所通过的组织及靶区周围组织无损伤。治疗72小时后可行人工流产术。子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠微创，无

7、需复杂的麻醉，患者恢复快，并发症少适应症宽，基本适合于所有类型的瘢痕妊娠，对孕囊大小、血β-HCG等的要求较低；可迅速有效地起到止血的作用，给瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治疗的机会以及避免了子宫切除的危害；术中动脉灌注杀胚药物可使病灶局部的有效药物浓度更高，可更有效地杀死胚胎，与动脉栓塞协同作用；为清宫术创造有利条件，缩短住院时间。动脉造影及栓塞或化疗子宫动脉栓塞动脉栓塞术后的处理清宫：栓塞后1-3天内进行。宫腔镜下妊娠病灶切除术。腹腔镜下妊娠病灶切除术。经阴道手术治疗瘢痕妊娠优势1.微创2.手术快捷，治学效果好3.疗效确切4.切除剖宫

8、产瘢痕有利于再次妊娠5.住院时间短，费用低个性化综合治疗每位患者治疗方案的选择需根据患者的一般情况、生育要求、血β-HCG水平、病灶类型、大小、血供及局部肌层厚度等多因素进行综合考虑。充分考虑