剖宫产瘢痕部位妊娠课件

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1、剖宫产瘢痕部位妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指孕卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠。定义1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。宫腔操作增加（人流，宫腔镜手术），阴道B超的应用及早发现，是一种特殊的异位妊娠，是子宫内的异位妊娠，为子宫肌层妊娠的一种特殊形式有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕。但临床上无明显特异性，易误诊。导致严重的不良结局：大出血、胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血、切除子

2、宫。严重危害女性的身心健康，甚至危及生命迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大、有凹陷、缺损、窦道有关。病因形态缺陷剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影”功能缺陷剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。病理机制内生型---整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症外生型---朝向膀胱及腹腔生长。阴道B超见孕囊向肌层生长或突向膀胱、肌层菲薄。孕早期即发生出血甚至子宫破裂，亦有人流时牵拉宫颈子宫切口撕裂出血。临床分型临床表现与体征闭经或不

3、明确有或无早孕反应阴道出血人流或引产术中大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血。药流失败清宫大出血子宫增大、软峡部膨大或不明显、宫颈无异常或着色、或变短、膨大或血块堵塞。血HCG测定可正常升高可较正常妊娠水平低接近非孕期水平辅助检查B超显像尤其阴道B超为确定诊断的主要方法CDFI（B超十CDFI更有诊断价值）MRI腹腔镜及宫腔镜检查剖宫产瘢痕妊娠的诊断CSP诊断病史症状体征辅助检查有剖宫产史停经后阴道不规则流血，呈点滴状或突发性大出血多无特殊体征超声检查血HCG测定MRI、腹腔镜病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。超声检查：是主要诊断依据。由

4、于超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的诊断并非特别困难。诊断CSP超声显像特点：子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。周边血流丰富。Ⅰ型：胚胎存活型特点：子宫下段见完整妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。Ⅱ型：孕囊胚胎停育型特点：子宫下段见变形妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。Ⅲ型：类滋养细胞疾病型特点：子宫下段梭形

5、增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。IV型：绒毛退变型特点：子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分界较清。杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱。血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：波动范围较大，可达10万mIu/ml以上临床上血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果的指标MRI---无损伤性优点：清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构缺点：检查费昂贵

6、、不够方便目前宫、腹腔镜手术多用来治疗CSP，而不是用于诊断CSP宫、腹腔镜检查腹腔镜宫腔镜作为CSP诊断手段之一清楚了解盆腔内环境清楚显示CSP浸润深度发现子宫下段妊娠组织发现空虚宫腔一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断鉴别诊断子宫峡部妊娠可以没有CS史绒毛种植在子宫峡部的前后或侧壁Sac向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续，但中晚期可能发生流产、子宫破裂、大出血、胎盘植入等出血

7、可伴有轻微腹痛宫颈妊娠子宫葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血滋养细胞疾病葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位有时不易鉴别难免流产子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛不全流产宫腔或颈管内有残留组织，不均质峡部肌层结构正常有排出孕囊史子宫肌瘤变性无停经史无早孕反应HCG正常无不规则