剖宫产瘢痕部位妊娠--曲丽霞(2015)

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1、剖宫产瘢痕妊娠Caesareanscarpregnancy,CSP三门峡市中心医院曲丽霞剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。严重危害女性的身心健康，甚至危及生命流行病学迄今尚未阐明，可能与

2、剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关。病因形态缺陷剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影”功能缺陷剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。病理机制内生型（I型）---整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症外生型（II型）---朝向膀胱及腹腔生长孕早期即发生出血甚至子宫破裂临床分型中期妊娠晚期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的诊断病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄

3、无关。超声检查：是主要诊断依据。确定孕囊位置、肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。由于超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的诊断并非特别困难。诊断CSP超声显像特点：子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。周边血流丰富。辅助检查Ⅰ型：胚胎存活型特点：子宫下段见完整妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。辅助检查Ⅱ型：孕囊胚胎停育型特点：子宫下

4、段见变形妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。Ⅲ型：类滋养细胞疾病型特点：子宫下段梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。IV型：绒毛退变型特点：子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分界较清。杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱。血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：波动范围较大，

5、可达10万mIu/ml以上临床上血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果MRI---无损伤性优点：清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构缺点：检查费昂贵、不够方便目前宫、腹腔镜手术多用来治疗CSP，而不是用于诊断CSP宫、腹腔镜检查腹腔镜宫腔镜作为CSP诊断手段之一清楚了解盆腔内环境清楚显示CSP浸润深度发现子宫下段妊娠组织发现空虚宫腔辅助检查一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检

6、查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断剖宫产瘢痕妊娠的治疗治疗原则及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血根据患者年龄、病情、超声显像、血β-hCG水平以及对生育的要求等，制定个体化治疗方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。药物保守治疗：杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。手术治疗：清除胚胎组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。CSP的

7、保守性药物治疗：适用于无明显出血、无子宫破裂的患者。优点：无创伤或微创药物治疗缺点：治疗时间长，失败机会大CSP的药物治疗可用于以下三个方面单用药物达到治愈目的；手术前期采用药物治疗,以减少术中出血；作为手术治疗后血β–hCG值下降缓慢者的补充治疗。给药方式口服给药：米非司酮静脉或肌肉注射：MTX子宫动脉栓塞（UAE）给药：MTX孕囊穿刺给药：MTX、氯化钾超声穿刺给药UAE给药保守性药物治疗-氨甲喋呤(MTX)的应用MTX适应症生命体征稳定孕周＜8周胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度>2mm血β-HCG＜500

8、0mIu/ml全身用药：剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复1次，血β-hCG下降>50％，停药观察。局部用药：剂量为5～50mg不等，以16～20号穿刺针行囊内或包块内注射。行MTX治疗者，应密切随访血HCGHCG监测是治疗成功与否重要预测因子选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性尚需进一步的研究与探讨！！！保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）UAE：一种新的微创诊断治疗手