冠心病外科现状及手术

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1、冠心病外科治疗现状及手术技术内蒙古自治区医院心血管外科----李伟冠心病流行病学男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO)男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国)年龄：男性>40岁，女性>50岁，男:女7:1>60岁，男:女1:1死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路左主干病变图三支病变图弥漫性病变图三支病变图2冠状动脉搭桥术历史1962Sabiston首例VG-RCA1966KolessovLIMA-LAD1967FavaloroV

2、G-RCA成功1968GreenLIMA-左冠系统1973CarpentierRA1981MirhoseiniTMR1987Pym,SummaGEA1985Benetti,BuffoloOPCAB1995BenettiMIDCAB1998StephensonRobotic手术适应症稳定型心绞痛内科治疗无效不稳定型心绞痛左主干病变及相当左主干病变三支血管病变伴左室功能减退二支血管病变伴前降支近端狭窄心梗后心绞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失败心绞痛复发再次搭桥术川崎病手术时机左主干：急症手术EMERGENCY不稳定性心绞痛：尽早手术URGENTAMI心源性

3、休克：紧急手术RUSHTOORAMI：8小时内或1周后CVA:4周后房颤、左室血栓：抗凝3-4周术前检查冠状动脉造影UCGEKG同位素心肌、血池扫描肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖肺功能颈动脉彩色B超术前准备呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟心血管系统准备：倍他阻滞剂、Ca拮抗剂、利尿剂术前一周停用抗凝药物控制血糖<200mg/ml麻醉及监护中心静脉桡动脉漂浮导管导尿管心电监护血气、电解质及心排量心肌保护方法4:1冷血停跳温血停跳诱导室颤主动脉间断阻断微创非体外心脏不停跳CABGCABG的手术方法A.在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。过

4、去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。移植血管的选择标准的移植血管1.乳内动脉（IMA）直径1.9±0.07mm，长度19.2±0.8cm多数外科医生至少选择一支IMA，1

5、0年通畅率>90%。历史：1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科医生应用LIMA1980年13%的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效。示意图优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重

6、要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写原理同前IMA的获取方法IMA及其旁组织（1-2cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，>100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。CABG:SV→PDA手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。血管桥通畅率静脉桥10年通畅率约为

7、50-60%乳内动脉10年通畅率约为90%标准的移植血管2.大隐静脉（SVG）优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%。要点：轻柔以肝素扩张，防止破裂。小心游离，减少挤压和牵拉。最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。CABG:LIMA→LAD其他可替代的移植血管胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉上肢血管：头静脉，贵要静脉同种异体血管人造血管手术技术目标血管：直径>=1

8、.5mm，无病变次序:OM、Ramus、DIA、RC