冠心病的外科治疗

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1、冠心病的外科治疗TheSurgicalTreatmentofCoronaryArteryDisease北京大学人民医院陈生龙2009.06.27冠心病的治疗方法药物治疗介入治疗：PTCAStent手术治疗：CABGTMLRTransplantation其他：干细胞治疗基因治疗历　　史第一阶段萌芽阶段（19世纪末）交感神经切除甲状腺切除历　　史第二阶段增加侧枝人工心包粘连大网膜，肌肉，肺包裹心肌刺孔部分结扎冠状窦降主动脉－冠状窦吻合IMA心肌内植入历　　史第三阶段内膜剥脱1957Bailey冠脉内膜剥脱1958Sones选择性冠脉造影1959Senning,Bubo

2、st内膜剥脱＋补片成形历　　史第四阶段CABG1962FavaloroSVG——CA1964KolessovIMA——CA（onbeatingheart）1964GarrettSVG——LAD冠状动脉搭桥的解剖条件狭窄程度超过50%远端血管通畅，直径大于1.0mm心梗后仍然有存活心肌细胞冠状动脉搭桥移植物静脉移植物大隐静脉，小隐静脉，头静脉，贵要静脉动脉移植物乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉，腹壁动脉人工材料移植物上世纪末美国CABG达400000-500000例/年内科介入治疗异军突起PTCAStent：BMSDES介入时代的冠脉搭桥术“领地”失守病人条件差：血管

3、全身同行期望值高病人关注安全性（创伤大小）治疗效果：近期远期经济因素心理因素传统CABG体外循环主动脉阻断心脏停跳体外循环手术后,42%的病人有神经系统并发症体外循环手术后脑血管意外<65yrs1%65-70yrs5%>70yrs10%CerebralEmboliAssociatedwithClampRemoval(Barbutetal;StrokeVol.25No.12,December1994)ProcedureTimePointsEmbolicSignalsPerMinuteMeanofN=20Patients1;Bypasson2;Interim3;AoX

4、on4;Interim5;Ao.Xoff6;Interim7;Partialclampon8;Interim9;Partialclampoff10;Interim11;Bypassoff并行循环(onpump)室颤，跳动（BeatingHeart）OPCAB(offpump)MIDCABOthers:Vedio-assistedCABGRobotHybridOPCABOPCABOPCAB近端吻合装置MIDCABVedio-assistedCABGRobotHybrid内窥镜获取大隐静脉法内窥镜采集桡动脉CABG的近期效疗效手术死亡率国外文献1.0-3.0%1990

5、-1995年7%1996-1998年3.5%1999-2001年2.1%目前<2%血管桥的通畅率大隐静脉5年70%10年50%乳内动脉5年93%10年85%桡动脉1年90%再手术率5年3%，10年10%，20年25%CABG的远期效果血管移植物选择标准：LIMA-LAD,VG-其他血管双侧IMA:<60岁,非糖尿病人全动脉化（<50岁）血管：BIMARAGEA无合适移植物:小隐静脉头臂静脉腹壁下动脉等PCIorCABG（AHA指征）1.左主干>50%的梗阻公认外科优于内科病人存活中位数：外科13.3年，内科6.6年2.三支病变以50%为“明显狭窄”的界线病变越靠近

6、近端、症状越重、左心室功能越差者，越应外科手术，结果越优于内科PCIorCABG（AHA指征）3.LAD近端>50%狭窄，是影响结果的重要因素4.如有左室功能低下，则外科手术的效益也大谢谢！