冠心病外科治疗的进展

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1、冠心病外科治疗的进展冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗，挽救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。　　1冠心病外科治疗的历史　　早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满

2、意而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及著名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。　　1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识，作为手术选择的解剖依据。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运

3、重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。　　2冠状动脉旁路移植术（CABG，国内多称冠状动脉搭桥术）　　冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞，而病变的远端是通畅的。②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的治疗方法。　　作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优点在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而影响手

4、术效果（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。乳内动脉的内径2mm～3mm，与冠状动脉内径相似，能根据生理需要调节血流量，血管壁内含有较多的前列环素，具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能，因而不易发生动脉硬化与栓塞，移植乳内动脉的10年通畅率为85％～95％，是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化CABG，与经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种CABG，使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉

5、还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。　　目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大，但需完全血管化（指直径大于1mm，狭窄大于50％的冠脉均需作CABG）。而术前左心功能不全、EF＜30％者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道，CABG死亡率约在1％～3％之间。手术后30％～35％的病人症状完全消失，约75％～95％的病人心绞痛明显减轻。　　3微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）　　90年代以来，心脏外科对目前较为成熟的传统技术（即正中劈开胸骨、体外循环下、心脏停跳的手术模式）提出了新的要求，希望在技术提高

6、的基础上，手术创伤更小，病人恢复更快，住院时间更短，费用更少的方法，从而促进了微创心外科（MICS）的发展。目前MICS以MIDCAB发展最快，据估计，1997年全世界MIDCAB手术12000例，预计到2001年可达50万例。　　所谓MIDCAB是指采用侧胸小切口、不用体外循环，在心脏跳动下，进行CABG的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高，需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉，专用心表固定器使心脏局部保持稳定，便于吻合操作。据Anto-nio一组460例报告，26例因血管原因而改作常规CABG外，434例行MIDCAB手术

7、，其中309例在术后9h内拔除气管插管，ICU停留时间为4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。该组最后所作的190例病人，由于经验的积累，良好器械的应用，吻合血管通畅率高达98.9％（188例）。另外还有一种MIDCAB方法，是应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下，进行所谓洞穴心脏手术（prntac-cess）。Ribakove等报告31例应用此技术的MID-CAB，无手术死亡，亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症，证实了此种技术

8、的可行性与可靠性，其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。　　目前MIDCAB主要应用在以下几种情况：①病变血管主要限于左前降支或／和右冠状动脉的病例。②再次冠状动脉搭桥手术。③年老体弱的高