冠心病外科手术的麻醉.ppt

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1、冠心病外科手术的麻醉中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病病人术前病情特点麻醉处理术中须注意的其它问题心绞痛与术前药物治疗以劳力或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以β阻滞药为主心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关的自发性心绞痛，治疗药物以钙拮抗药为主劳力与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，选用β阻滞药、钙拮抗药或硝酸酯类心脏功能需服洋地黄或其它强心利尿治疗者，为心脏功能受损心绞痛发作时呼吸困难或突发性夜间呼吸困难，为一过性左心衰竭恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛者，常有心功能不全有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭听诊有第三心音，左室压力可能增高。有第四心音，

2、左室顺应性下降。心前区搏动较强或搏动靠外提示心脏扩大注意：麻醉前评估心脏的实用性有限，必须结合客观检查进行综合判断。心电图和X线胸片病人有频发的室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，故风险极大有房性期外收缩的病例术后易于发生心房纤颤。有心房纤颤，麻醉中易于发生低血压X线胸片心影扩大，70%以上EF＜40%。主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症（如脑及其它重要脏器栓塞）的危险性亦将增加超声心动图观察冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数诊断左室附壁血栓负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储

3、备能力，并可鉴别SWMA是否具有存活性放射性核素成影术了解术前的心肌血流储备功能心肌缺血的部位及范围鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死心导管检查及冠状动脉造影了解左心工作情况，获得左室EF（LVEF）值发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状合并左室室壁瘤，因心室的矛盾运动，EF值往往较低。手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确心导管检查及冠状动脉造影EF受前后负荷、酸碱度和药物的影响，需结合临床正确评价LVEDP对评价左室功能具重要意义，LVEDP受卧床休息、液体入量、

4、应激状况及治疗等因素的影响LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应综合判断。LVEDP较高而每搏量较低，常表明左室功能很差冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差其它血管疾病约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，体外循环后易有神经系统损害合并陈旧性脑血管意外，术中应特别注意脑保护病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变腹部有杂音的病人，应考虑是否有肾血管病变术前危险因素年龄＞70岁女性肥胖不稳定性心绞痛充血性心力衰竭EF<40%LVEDP>18mmHg左室室壁瘤合并肺疾患合并肾功能不全冠脉左主干狭窄>90%合并高血

5、压或糖尿病PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术合并肾功能不全合并肺疾患合并瓣膜患者合并瓣膜疾患如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞60mmHg,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞120mmHg的病人，围术期死亡率明显增加。再次手术危险因素分值左室室壁瘤5急症手术10肾功能不全依赖于透析10灾难性状态10－50其它情况2－10合并瓣膜疾患女性1肥胖3糖尿病3高血压3射血分数（％）年龄（岁）手术次数再次10术前用IABP2合并瓣膜疾患二尖瓣5PA>=60mmHg8主动脉瓣5压差>=120mmHg7危险因素分值与手术死亡率的关系分值死亡率(%)0－415－9510－14915

6、－1917>203180年代，危险因素分值与手术死亡率的关系90年代，由于对冠心病病理生理认识的深入及围术期处理的进步，上述分值较高的病人手术死亡率也明显下降原则维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影响因素心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率。避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素围术期心肌氧需增加，由于血压升高和/或心率增快所致心率增快：增加心肌氧耗影响心肌血流的自动调节左室舒张时间缩短，冠脉血流下降围术期心率维持稳定，体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率一般不超过90bpm动脉血压对心肌氧供、耗平

7、衡起双重作用左心每搏排血量与左心舒张末期容量密切相关，除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（16～18mmHg）外，一般LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）适度地抑制心肌的收缩力避免减少心肌氧供原则心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬Poisseuille公式，冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度）影响冠脉血流最重要的因素影响冠脉血流最重要的因素驱动压（灌注压）冠脉的阻力要维持心肌氧的供需平衡应