胸外科手术的麻醉

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1、胸外科手术的麻醉皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室麻醉学系列讲座1一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理胸外科手术的麻醉2一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估3（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。4（一）术前准备与术后并发症的估计2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前

2、即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。53、术前准备：（1）停止吸烟2－3周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。（3）COPD患者：①控制肺内感染；②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；③加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计6（二）实验室检查与术后评估1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV

3、1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。72、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；（3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。（二）实验室检查与术后评估83、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单

4、肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二）实验室检查与术后评估9二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测10二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术

5、操作。11（三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。二、麻醉处理及术中监测12（四）

6、麻醉药的选择1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测132、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择14（五）术中监测常规监测：EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测：直接动脉压、CVP、血气

7、分析、呼吸功能。15三、单肺通气（一）病理生理改变1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素：（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q＜0.8）。（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。（3）麻醉药物抑制HPV。（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。16（二）适应证1、绝对适应证：（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物

8、侵入健侧肺。（3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。三、单肺通气17（三）方法1、双腔支气管插管2、Carlens导管的插入方法3、确认双腔支气管导管的位置4、并发症18（1）Carlens导管①导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。②仅供插入左侧支气管。1、双腔支气管插管19（2）Whit