急诊外科手术的麻醉

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1、急诊外科手术的麻醉急诊外科手术的麻醉急诊外科手术的病人大体分为四类：1)创伤；2)急腹症；3）剖腹产；4）其它：如脑血管意外、自发性气胸、气管异物、食道异物等。本章重点介绍创伤及急腹症创伤病人麻醉据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病严重外伤或复合伤需要立急处理，其中主要为：呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。第一节　创伤病人特点与病理生理一）创伤病人特点：1）　病情紧急2）　病情严重3）　病情复杂4）　剧痛5）　饱胃第二节　创伤病人的术前评估和紧急处理一）病情估计(一)外伤

2、情况包括受伤程度和范围、失血量、气道情况头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、气管移位，有无纵隔积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境。(二)出血程度的估计休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿等。一般症状和体征能反映失血程度。(三)　一般情况根据年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。(四)　合并存在的疾病麻醉手术的危险与病人潜在的疾病

3、有关。尤其是合并心血管、神经和血液病的创伤病人死亡率大于10％。此外，老年创伤病人、多发性创伤和持续性低血压病人易发生严重并发症，预后也较差。对合并心血管疾病的老年病人作肺动脉压监测有利于指导输血输液和血管活性药的使用。三、紧急处理(一)气道处埋创伤病人都应被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。这类病人往往同时伴有低血容量。若伴有颈椎损伤，插管时还可能造成颈髓损伤。1．清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等。2．对有颈部挫伤或穿透伤、脑脊液外溢、X线片显示有气管移位、颈椎不稳定、面部骨折和气管异物的病人，直

4、接喉镜明视下经口腔气管内插管是确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置(防颈椎损伤)，并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物反流。对预计插管有困难的病人，用面罩和皮囊做控制呼吸也是解除缺氧的办法二）循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾为血容量不足，这也是造成全身性生理紊乱的主要原因。快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧、心跳骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。在循环管理方面主要是液体复苏。液体治疗应按以下三个步骤进行：1）恢复患者的循环容量；2）恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；3）维持患者的凝血功能，

5、可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。复苏时容量补充倾向于胶体和晶体液的联合使用，晶体、胶体按2:l的比例输注。体液首选乳酸钠林格溶液，既可治疗低血钠，又能纠正酸中毒。人工胶体液目前可分三种:即明胶、右旋糖酐和烃乙基淀粉，临床应用较多的是中分子量低取代级的烃乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制。若无血源，用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2－3倍。液体复苏过程中，需注意以下几点：1）血小板计数应维持在7万/mm以上。2）血红蛋白应维持在8g/dl以上。3)Hct应维持在28﹪-30﹪之间。4）术中要监测凝血功能

6、，防止DIC的发生。5）术中要监测电解质、酸碱平衡，大量输血时，特别注意高钾，低钙的发生。6）对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不到，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，可少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，一般剂量为每分钟5－lOug/kg/min。7)切忌拘泥于抗休克而延误手术时机,手术止血是使病人获得生存的唯一机会。8）当脉搏恢复至正常范围，CVP达6一9cmH2O。每小时尿量达lml/kg时，说明输液已充分，达到了恢复正常血容量的目标。当出血止住后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复苏终点指

7、标，氧耗增加以偿还氧债，有利于提高危重患者的生存率。3.对于各种原因无法采用经口气管内插管而又必须实施紧急气道处理的患者，则应立即采用气道喷射通气(TTV)或紧急环甲膜切开术。4．气道建立后，应作气管内吸引，清除呕吐物、血液粘液或其他异物，保证气道既可充分供氧，又可防止反流和误吸引起的肺损害。5．若有血气胸，应立即作胸腔引流以保证肺扩张6．术前要置胃管，特别对有膈疝的病人。第三节　　麻醉处理原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域麻醉。对于严重创伤病人，麻醉药物的治疗指数非常低，所谓的安全诱导剂量也会造成致命性危险，对于病情稳

8、定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的