冠心病病人的麻醉管理医学ppt

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1、冠心病病人的麻醉概述冠心病（Coronaryheartdisease，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续上升趋势、且有年青化趋势术前评估病史心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况合并其他疾患常规心电图动态心电图超声心动图心脏的结构与功能冠脉血管堵塞后出现

2、的节段性心室壁运动异常（swma）心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值）正常情况下左室射血分数为≥50%；右心室射血分数为≥40%。若小于此值即为心功能不全注意左室附壁血栓冠脉检查冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）外科手术评估高危手术：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大

3、量失血失液手术中危手术：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术低危手术：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病高血压糖尿病瓣膜病慢阻肺肾功能不全血液疾病术前准备调整心血管用药术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂抗高血压药物用至术晨洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应术前准备调整心血管用药抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量

4、不足，术前两天最好停药胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常术前用药理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂术中监测无创：ECG(5导）血压血氧饱和度体温呼末二氧化碳有创：有创动脉压中心静脉压血气尿量肺动脉压麻醉选择局部麻醉或神经阻滞阻滞完善，病人精神勿过分紧张局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然椎管内

5、麻醉优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制全身麻醉全身麻醉-麻醉诱导选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）诱导力求平稳，避免屏气、呛咳掌握好气管插管时机，预防心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡■心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率■心肌氧供的决定因素：心

6、输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡■降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药■降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷■降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜■增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛■增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量全身麻醉-麻醉管理维持血流动力学稳定■防治低血压1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧

7、肾上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要时加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。■控制高血压1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4，正确选用降压药和扩血管药。全身麻醉-麻醉管理■治疗心律失常：1，快速房颤。2，室性心律失常。3，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律■支持心脏功能1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确

8、应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和硝