冠心病病人麻醉处理-于金贵.ppt

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1、冠心病病人非心脏手术的围术期处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容病因和发病机制病理生理诊断预防和治疗麻醉处理•••••病理生理在静息状态下，心肌摄氧量已达最大（约65%），所以在围术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌梗死。•心肌氧供取决于冠状动脉血流：主要在舒张期产生，即从主动脉根部流至冠状动脉之间的压力梯度产生。氧含量：由血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度和溶解氧浓度所决定。病理生理•––病理生理冠状动脉灌流量下降冠状动脉狭窄（粥样硬化、痉挛）主动脉舒张压降低心率增快冠状动脉血氧含量下降贫血血容量减少

2、•–––•––心肌氧需决定于心室跨壁压×心室半径2×室壁厚度决定于前、后负荷。心率：心率↑→氧耗↑;心率↑→心肌收缩力↑→氧耗进一步↑；心率↑→舒张时间↓→冠脉血流↓→氧供↓收缩力：直接与氧需成正比。病理生理•–––室壁张力：=影响心肌氧供需平衡的主要因素交感张力增加，心动过速收缩压升高心肌收缩力增强降低氧供因素降低冠脉血流量降低冠脉血氧含量心动过速舒张压降低冠脉痉挛冠脉硬化增加氧需因素贫血动脉低血氧氧离曲线左移冠心病的发病机理冠心病的临床表现心绞痛：最常见表现。心肌短暂缺血所致，表现形式多样，易被误诊。疼痛部位：胸前区最常见，撕裂痛、锐痛、胸闷、心慌。其它部位痛。稳定

3、型心绞痛：发作有明确的劳累或情绪诱因，持续时间和程度相对固定。经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。病情稳定在一个月以上。•••冠心病的临床表现不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10~80%患者在不稳定期发生急性心肌梗死。变异型心绞痛（大支痉挛，ST抬高）卧位型心绞痛（安静型心绞痛）梗塞后心绞痛（AMI后一个月）•–––冠心病的临床表现心肌梗死：冠状动脉被堵塞，血流中断，心肌细胞坏死。如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）。急性ST段抬高型心肌梗死急性非ST段抬高型心肌梗死（心内膜下梗塞）小灶性心肌梗

4、死：胸痛、ECG无特殊改变、血清标志物（肌钙蛋白）异常、梗塞心肌质量小于2g。•–––无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，患者自我感觉良好，无胸闷、心前区痛、心悸等症状。但客观检查如ECG提示明确的心肌缺血证据。提示冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。冠心病的临床表现•冠心病的临床表现心脏性猝死心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞。心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。•••心肌缺血的客观检查——ECGT波改变代表心肌缺血正常：T波波幅大于同导联R波的1/10异常

5、：低平、双向、倒置ST段改变代表心肌损伤ST段抬高：心外膜损伤（常意味着全层受累）ST段压低：心内膜损伤Q波：振幅大于同导联R波的1/4、时限≥0.04s，代表心肌坏死。•••––––ST段压低的四种形态水平型压低类水平型压低下斜型压低上斜型压低ST段压低的测量位置：J点后0.08s。•–––•–心肌缺血的客观检查——ECGST段变化的范围：压低：水平型、下斜型：在任何导联ST段压低不许>0.05mV。抬高：V1、V2、V3导联可在0.1~0.2mV之间，其它导联ST段抬高不应>0.1mV。•––心肌缺血的客观检查——ECG急性心肌梗死——ECG检查急性心肌梗死（MI）

6、既影响心室除极（表现为病理性Q波），也影响心室复极（ST-T改变）。特异性的表现取决于病变的位置是位于心内膜下还是透壁性。••暂时性缺血：ST段可逆性压低。严重缺血、甚至梗死：ST段压低持续存在，但无ST段抬高或Q波。也称为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或非Q波型心肌梗死。心内膜下心肌缺血或梗死——ECG••––ST段压低：水平型和下斜型压低：常见。在运动负荷实验中，压低≥1mm(图A、B、C)。上斜型ST段压低：少见。J点后80ms压低≥1mm（图D）。J点后80ms的小于1mm的上斜型压低（图E）仅为J点压低而不是ST段压低。心内膜下心肌缺血或梗死——ECG–

7、•急性期：ST段抬高。为上斜型、水平型或弓背形。超急性期：高大正向T波可能在ST段抬高前出现（图A），或者与ST段抬高同时出现（图B）。进展期：约持续数小时至数日，出现病理性Q波，抬高的ST段逐渐降至基线，T波变为倒置。透壁性心肌梗死——ECG•••心肌梗死的定位——ECG前壁心梗：由左前降支供血，ECG表现见于V1至V4导联。侧壁心梗：由左回旋支供血，ECG表现见于I、aVL、V5及V6导联。下壁心梗：由右冠状动脉供血，ECG表现见于II、III及aVF导联。••动态ECG：ST-T异常可逆性变动，一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常