冠心病人术前评估和麻醉处理

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1、冠心病人术前评估和麻醉处理复旦大学附属中山医院麻醉科冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数心脏病724296癌症538947中风158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自杀29264肾病26295慢肝24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%有关冠心病在美国的统计2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心脏病的发病率尤高现有1000万人

2、患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检查，25~30万例CABG，PTCA不断增加全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于CAD的高危状态上海市2000年公布的户籍调查60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时60岁以上老年人将占总人口的33%65岁以上老年人将占总人口的25%据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍关注医疗

3、保健领域的经济问题各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（grossnationalproduct,GNP）的比例不断增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社会老龄化医疗技术高科技化新药不断涌现高级仪器病人对医疗保健的期望值提高医疗费用增长大大超过GNP的增长！卫生费用增长与GNP增长比值国家年度卫生费用（亿）占GNP比值（%）人均卫生费用（元）美国19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中国1982155.263.2815.271987265.593.2

4、824.301992452.003.7838.59RMB¥冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题也将成为我国今后重要的临床问题近40年来在此领域的主要研究成果1952ASA确定围术期心梗是主要问题61-76心梗<6月内手术是围术期死亡的主要危险77-82多因素分析评估术前危险因素82-84特殊术前检查EST，RN，DT85-86术中动态监测ECG和TEE1987术后危险因素动态观察研究近40年来在此领域的主要研究成果90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT检查92年术后心肌缺血对长期

5、存活的预示95年受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药有关术前心脏评估的逻辑推理围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见的并发症和死亡原因之一，因此是外科病人医疗和医疗费用增加的核心问题术前心脏危险因素评估、鉴别和有效的围手术期处理可以改善心脏病人进行非心脏手术后的结局心脏评估的目标确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等

6、）判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益术前心血管评估的主要手段术前心血管评估病史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础病史、体格检查和ECG检查可以确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能状况和近期心血管治疗情况）确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent”所有心梗中30~90%无前驱症状有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”2

7、5~50%CAD病人的12导联心电图可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断以往有心梗的病人仅25~50%可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病，高脂血症血管病变肥胖已知冠心病病人，应了解心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期内心梗（<30天）急性心梗康复期（1~6个月）陈旧性心梗（>6个月）心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时间（月）Tarham（

8、1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率以往观点心梗后3~6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺陷回顾性资料的分析病例数太少，不能进行有价值